Od wielu lat wspomina się o tym, że problem oporności na antybiotyki narasta i będzie stanowić poważne zagrożenie dla przyszłych pokoleń. Jak się jednak okazuje sytuacja pogorszyła się znacznie trudniej i coraz częściej istnieje problem w dobraniu skutecznego antybiotyku w przypadku poważnych infekcji, które stanowią zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Bardzo często powtarza się aby w codziennych sytuacjach w gabinetach lekarskich nie sięgać od razu po antybiotyk w pierwszym rzucie. Niestety często są to nietrafione decyzje i wielu infekcjach wirusowych, przepisywane są te właśnie leki, które jak wiemy, nie przynoszą żadnego pozytywnego rezultatu.

Od pewnego czasu naukowcy nieustannie pracują nad stworzeniem pewnej alternatywy dla antybiotyków. Co jakiś czas docierają do nas wiadomości, że pewne rodzaje oporności udaje się obejść w warunkach laboratoryjnych, jednak potrzeba jeszcze sporo czasu, a także pieniędzy aby wdrożyć je do warunków klinicznych. Opracowywanie leków jest bowiem bardzo kosztownym procesem, którego z wielu względów zwyczajnie nie da się przyspieszyć. Miejmy nadzieję, że w niedalekiej przyszłości uda się opracować takie związki, które okażą się przełomem w walce z opornymi bakteriami.

Antybiotyki uważane są za jedno z największych odkryć XX w. Wprowadzenie ich do terapii na początku lat 40-tych stało się momentem przełomowym w leczeniu zakażeń i chorób zakaźnych. Nazwano je wtedy „cudownymi lekami” (ang. „miracle drugs”). Zasługi i sukces antybiotyków polegały m.in. na zmniejszeniu śmiertelności z powodu zakażeń i chorób zakaźnych o etiologii bakteryjnej, zmniejszeniu częstości powikłań zakażeń i profilaktyce zakażeń w szczególnych sytuacjach klinicznych (np. gorączce reumatycznej, czy profilaktyce okołoopercyjnej). Niestety już przed masowym zastosowaniem pierwszego antybiotyki – penicyliny, izolowano szczep gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) wytwarzającego penicylinazy (beta-laktamazy), a więc enzymy warunkujące oporność tych gronkowców na penicylinę. W połowie lat 50-tych, w efekcie masowego stosowania penicyliny ponad 50% gronkowców złocistych było już opornych na penicylinę. W odpowiedzi na coraz częściej pojawiające się szczepy gronkowca złocistego opornego na penicylinę wprowadzano na rynek penicyliny zaczęły pojawiać się kolejne antybiotyki tj. metycylina (1959 r.) i kolejne penicyliny izoksazolilowe, a także cefalosporyny I i II generacji. Równolegle izolowano szczepy bakterii opornych na nowe antybiotyki (pierwszy szczep oporny na metycylinę wyizolowano już w 1961 r.). To już wtedy powinno być ważnym sygnałem, że skuteczność antybiotyków nie jest wieczna. W ostatniej dekadzie XX wieku problem oporności zaczął wymykać się spod kontroli i opcje terapeutyczne zakażeń bakteryjnych zaczęły ulegać wyczerpaniu. Antybiotykooporność jest coraz częstszym i coraz bardziej odczuwalnym zagrożeniem dla pacjentów, a zakres tego zjawiska spowodował, żę jest jednym z podstawowych niebezpieczeństw dla zdrowia publicznego na całym świecie. Opcje terapeutyczne ulegają wyczerpaniu, wzrasta śmiertelność z powodu zakażeń wywoływanych przez oporne drobnoustroje. Wg wniosków Dr Margaret Chan Dyrektor Generalnej WHO przedstawionych podczas spotkania przedstawicieli państw członkowskich Organizacji Narodów Zjednoczonych w kwietniu br. w Nowym Jorku „narastanie zjawiska antybiotykooporności oznacza globalny kryzys i jedno z największych aktualnych zagrożeń dla zdrowia”, które „może prowadzić do ostatecznego kryzysu współczesnej medycyny”. Rada Unii Europejskiej od 2001 roku do czerwca 2016 opublikowała 20 dokumentów nt. antybiotykooporności, w jednym z ostatnich (z 17 czerwca br.) podkreśla się, że „sukces walki z antybiotykoopornością zależy od poświęcenia i zaangażowania państw członkowskich”. Zgodnie z oświadczeniami wygłoszonymi podczas kolejnej konferencji biura ONZ nt. antybiotykooporności, która odbyła się 8 czerwca 2016 „problem antybiotykooporności dzieje się teraz”, „nie jest to zagadnienie na przyszłość”, „podstawowym celem wszystkich zaangażowanych osób jest wszczęcie alarmu i informowanie o skali problemu”, „sprawa wymaga rozwiązań na najwyższych szczeblach politycznych”. O znaczeniu zjawiska antybiotykooporności świadczy również między innymi fakt, że była ona też przedmiotem szczytu G20, który odbył się we wrześniu 2016, a także Zgromadzenia Generalnego Narodów Zjednoczonych (wrzesień 2016, Nowy Jork) – wnioski ze Zgromadzenia w dalszej części opracowania. Patogeny alarmowe stanowią grupę drobnoustrojów szczególnie niebezpiecznych z powodu ograniczeń terapeutycznych. Problemem jest nie tylko to, że opcje terapeutyczne zakażeń patogenami alarmowymi są niezwykle wąskie, ale również to, że nadużywanie antybiotyków powoduje presję selekcyjną sprzyjającą utrzymywaniu się i rozprzestrzenianiu bakterii opornych. Największe niebezpieczeństwo, stąd nazwa, stanowią tzw. patogeny alarmowe – wielooporne (MDR), ekstremalnie oporne (XDR), a także oporne na wszystkie dostępne leki przeciwbakteryjne (PDR). Do patogenów alarmowych typu PDR, które stały się szczególnie niebezpieczne zalicza się Gram ujemne pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy – enzymy wykluczające terapię antybiotykami z grupy karbapenemów uznawanych dotychczas za „leki ostatniej szansy” (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem). Jedynym pozostałym skutecznym lekiem w terapii zakażeń takimi drobnoustrojami jest kolistyna. Niestety w efekcie nadużywania tego leku zwłaszcza w produkcji zwierzęcej, pojawiła się oporność eliminująca z terapii również i ten lek. Innymi przykładami izolowanych już od dawna patogenów alarmowych są szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę i cefalosporyny III generacji, szczepy Staphylococcus aureus oporne na meticylinę, czy enterokoki oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów, wankomycynę i linezolid. Najpoważniejszym problemem antybiotykoterapii szpitalnej jest obecnie leczenie wspomnianych zakażeń wywoływanych przez pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy. Są one często zawlekane z krajów lub ośrodków, w których ich obecność ma charakter endemiczny, albo częstość występowania jest wysoka (np. Indie, Pakistan, kraje Magrebu, ale też ośrodki borykające się z problemem kontroli tych patogenów m.in. szpitale warszawskie). Pacjenci, którzy byli hospitalizowani w szpitalach mających problem z karbapenemazami, także w Polsce, mogą być nosicielami szczepów pałeczek jelitowych wytwarzających karbapenemazy. Pałeczki z tej rodziny charakteryzuje też łatwość przekazywania mechanizmów oporności (dzięki lokalizacji genów oporności na „mobilnych” elementach genetycznych takich jak: plazmidy i transpozony), oraz długotrwałe utrzymywanie się w przewodzie pokarmowym w formie nosicielstwa. Te cechy powodują, że omawiane szczepy pałeczek jelitowych stanowią szczególne wyzwanie i zagrożenie epidemiologiczne. Dlatego ich wykrycie wymaga niezwykle odpowiedzialnych i restrykcyjnych procedur kontroli zakażeń i rygorystycznego reżimu sanitarnego zapobiegającego dalszemu rozprzestrzenianiu się tych drobnoustrojów. Oporność na karbapenemy i wiele innych grup leków coraz powszechniej obserwujemy również u pałeczek niefermentujących takich jak Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp., które w środowisku szpitalnym utrzymują się często w sposób endemiczny i są również istotnym czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych. Celem współczesnej epidemiologii szpitalnej powinno być więc szybkie identyfikowanie nosicieli wieloopornych szczepów bakterii, natychmiastowe wdrożenie właściwych procedur kontroli zakażeń oraz racjonalna polityka antybiotykowa uwzględniająca dynamikę i profile antybiotykooporności izolowanych drobnoustrojów. Problem wykracza poza środowisko szpitalne i bakterie alarmowe, oporne na szereg różnych grup terapeutycznych są również czynnikami etiologicznymi zakażeń pozaszpitalnych. Specyfiką opieki ambulatoryjnej jest również szereg czynników ryzyka sprzyjających powstawaniu i szerzeniu się antybiotykooporności m. in.: stosowanie terapii empirycznej w związku z ograniczonym dostępem do diagnostyki mikrobiologicznej, brak zgodności sposobu przyjmowania antybiotyku przez pacjenta z zaleceniami lekarza (ang. compliance, dotyczy np. wielkości dawek, odstępu czasu między przyjmowaniem kolejnych dawek, czy czasu trwania terapii), pozostawianiu leków po kuracji stanowiące potencjalne źródło samoleczenia. W efekcie pojawia się ryzyko niepotrzebnego lub niewłaściwego eksponowania drobnoustrojów na antybiotyki. Przykładem pozaszpitalnych gatunków bakterii o rosnącym zagrożeniu są: • Streptococcus pneumoniae wywołujący zakażenia dróg oddechowych, zapalenia płuc, zapalenia łożyska krwi, często nie poddające się leczeniu penicyliną, i niekiedy cefalosporynami III generacji, • Staphylococcus aureus, oporny na metycylinę tzn. niewrażliwy na penicyliny i cefalosporyny (z wyjątkiem ceftaroliny), który odpowiada za zakażenia skóry i tkanki podskórnej, odcewnikowe zakażenie łożyska krwi, zakażenia stawów i kości i może wywołać stany zapalne wszystkich narządów i tkanek, • pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (wspomniane już wcześniej), takie jak Klebsiella pneumoniae czy Escherichia coli wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym oporne często na prawie wszystkie antybiotyki z wyjątkiem karbapenemów. Odpowiedź kluczowych światowych instytucji na zjawisko antybiotykooporności Antybiotykoopornosć jest kluczowym zagrożeniem zdrowia publicznego dostrzeganym przez takie instytucje europejskie i światowe, jak m.in. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization), Komisja Europejska (KE), Europejskie centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC ang. European Centre for Disease Prevention and Control), czy Amerykańskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (CDC, ang. Centers for Disease Control and Prevention). W opublikowanym w kwietniu 2014 r. raporcie WHO, zatytułowanym „Oporność drobnoustrojów na antybiotyki: raport podsumowujący monitorowanie antybiotykooporności na świecie w 2014 r.” podkreśla się, że problem antybiotykooporności jest na tyle poważny, iż zagraża osiągnięciom współczesnej medycyny – stajemy się świadkami ery post-antybiotykowej, kiedy ponownie banalne infekcje mogą prowadzić do śmierci. Wśród najistotniejszych wniosków przedstawionych w raporcie wymienia się bardzo wysoki odsetek bakterii wieloopornych na antybiotyki (patogeny alarmowe) wśród powszechnie występujących gatunków bakteryjnych (np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, czy Staphylococcus aureus), wywołujących najczęstsze szpitalne i pozaszpitalne zakażenia (zakażenia układu moczowego, zakażenia skóry i tkanki podskórnej, w tym miejsca operowanego, zakażenia krwi, czy zapalenia płuc). Wg danych WHO zakażenia szpitalne wywołane wieloopornymi drobnoustrojami powodują rocznie: • 80 000 zgonów w Chinach, • 30 000 zgonów w Tajlandii, • 25 000 w Europie, • 23 000 w USA. Jednocześnie raport podkreśla brak dostatecznej wiedzy profesjonalistów medycznych i opinii publicznej na temat rozpowszechnienia najistotniejszych z punktu widzenia zdrowia publicznego patogenów alarmowych. Wynika to z braku wystarczających mechanizmów monitorowania, wymiany i koordynacji informacji w obrębie poszczególnych krajów i na poziomie międzynarodowym. Wnioski raportu stały się podstawą ogłoszonego w 2015 roku podczas Światowego Zgromadzenia Zdrowia „Światowego planu działania w zakresie antybiotykooporności” (Global action plan on antibiotic resistance). W tym dokumencie światowe Zgromadzenie Zdrowia ogłosiło, że w obliczu kryzysu związanego ze zjawiskiem antybiotykooporności niezbędne jest wyznaczenie pięciu strategicznych celów tj. • Rozpowszechnianie i zwiększenie wiedzy nt. antybiotykooporności poprzez efektywne ścieżki wymiany informacji, działania edukacyjne i szkolenia, • Wspieranie i gromadzenie odpowiedniej wiedzy i danych poprzez odpowiednie systemy monitorowania i badań, • Ograniczanie liczby i zapobieganie zakażeniom poprzez odpowiednie procedury sanitarne, higieniczne i profilaktyczne, • Racjonalizacja stosowania antybiotyków w medycynie i weterynarii, • Stworzenie odpowiednich zasobów sprzyjających inwestycjom uwzględniającym potrzeby wszystkich krajów w zakresie opracowywania nowych leków, narzędzi diagnostycznych, szczepień i innych. Omawiany plan działania uwzględnia wytyczne przyjętego podejścia nazwanego „one health” („jedno zdrowie”), które zakłada wspólne zaangażowanie wszystkich sektorów i podmiotów oddziaływujących na zdrowie, z takich obszarów jak medycyna, weterynaria, rolnictwo, środowisko, zarządzanie i finanse, a także konsumenci. W zakresie walki z antybiotykoopornością WHO deklaruje również ścisłą współpracę z Organizacją Narodów Zjednoczonych zwłaszcza Organizacji Narodów Zjednoczonych do Spraw Wyżywienia i Rolnictwa (FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nation) i Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt (OIE – World Organisation for Animal Health). Wg planu trwa opracowanie systemu ewaluacji krajowych działań w zakresie walki z antybiotykoopornością, a celem jest przedstawienie wielosektorowych planów działań podczas Światowego Zgromadzenia Zdrowia w 2017 r. Deklaracja Światowego Zgromadzenia Zdrowia z 2015 roku została ostatecznie zaakceptowana jako nadrzędna przez Zgromadzenie Genralne Narodów Zjednoczonych, które odbyło się 21 września 2016 r. Podczas Zgromadzenia wszystkie 193 kraje członkowskie potwierdziły konieczność podjęcia walki z zakażeniami wywoływanymi przez wielooporne drobnoustroje i opracowania narodowych strategii przeciwdziałania anatybiotykooporności wg wytycznych wspomnianego dokumentu WHO. Przewodniczący . Zgormadzenia Generalnego – Peter Thomson ogłosił, że „Antybiotykooporność zagraża realizacji Celom Trwałego Rozwoju (Sustainable Development Goals) i wymaga reakcji na poziomie globalnym. Kraje Członkowskie przyjmują deklarację polityczną jako początek międzynarodowych działań w tym zakresie. Żaden kraj, sektor ani instytucja nie powinny być w tej walce osamotnione.” Niezwykle istotny okazał się opublikowany w maju 2016 roku raport przygotowany na zlecenie rządu Wielkiej Brytanii i organizacji Wellcome Trust (fundacja niedochodowa, niezależna politycznie, której celem jest wspieranie inicjatyw związanych m.in. z poprawą zdrowia) pod kierownictwem brytyjskiego ekonomisty Jima O’Neilla dokument „Globalna walka z zakażeniami wywołanymi przez wielooporne drobnoustroje – rekomendacje i raport końcowy” (Tackling drug-resistant infections globally – final report and recommendations). Dokument ten szeroko ocenia skalę problemu antybiotykooporności i wyznacza podstawowe obszary do walki z nim. Z raportu wynika, że około 700 000 osób umiera rocznie z powodu infekcji wywoływanych przez antybiotykooporne drobnoustroje, a przy braku odpowiednich działań zapobiegawczych w 2050 r. liczba ta wzrośnie do 10 milionów rocznie. Na podstawie danych amerykańskich raport szacuje również, że na około 40 milionów osób które otrzymywały antybiotyki w przebiegu infekcji układu oddechowego 27 milionów osób (67,5%) otrzymywało je niepotrzebnie, a tylko 13 milionów (32,5%) osób naprawdę ich potrzebowało. Wśród obszarów, w których należy podjąć działania celem walki z antybiotykoopornością dokument wymienia m.in. globalne kampanie edukacyjne, poprawę standardów sanitarnych i zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji, ograniczanie niepotrzebnego stosowania antybiotyków w rolnictwie i zapobieganie ich rozprzestrzenianiu się do środowiska, globalne monitorowanie antybiotykooporności i konsumpcji antybiotyków w medycynie, weterynarii i produkcji żywności, wspieranie nowych metod diagnostycznych zapobiegających niepotrzebnemu stosowaniu antybiotyków, promowanie szczepień i opracowywanie nowych szczepionek, zapewnienie wystarczającego zaplecza do walki z zakażeniami, wspieranie inicjatyw zmierzających do opracowania nowych leków i strategii walki z zakażeniami bakteryjnymi. Europejski Dzień i Światowy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach W związku z dynamicznie narastającą opornością bakterii antybiotyki (w tym również związki syntetyczne) i wynikającym z tego zjawiska ograniczeniem skutecznego leczenia zakażeń w 2008 roku Komisja Europejska na wniosek Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC, ang. European Centre for Disease Prevention and Control) ustanowiła dzień 18 listopada corocznym, Europejskim Dniem Wiedzy o Antybiotykach (ang. European Antibiotic Awareness Day). Kraje członkowskie UE zobligowane zostały do podjęcia inicjatyw mających na celu zorganizowanie lokalnych obchodów tego Dnia w obrębie każdego państwa. Zgodnie z założeniami kampanii ma ona zaangażować jak najszerszy zakres instytucji, środowisk eksperckich, środków masowego przekazu i opinii publicznej oraz zwrócić uwagę na zjawisko antybiotykooporności jako kluczowego zagrożenia dla zdrowia publicznego. Co roku w ramach tej kampanii promowane są różne, specyficzne i najbardziej aktualne z punktu widzenia zagrożeń epidemiologicznych zagadnienia. Kampania ma zwrócić uwagę na zagrożenie utratą skuteczności antybiotyków w efekcie nieracjonalnego ich stosowania. EDWA stanowi unikatową platformę pozwalającą na rozpowszechnianie aktualnych informacji na temat problemu antybiotykooporności drobnoustrojów w całej Europie kierowana zarówno do profesjonalistów medycznych jak i ogółu społeczeństwa. Koordynacją kampanii Polsce co roku od 2008 roku zajmuje się zespół Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Od 2015 roku przekaz Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach wzmocniony jest obchodami Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybiotykach ustanowionego przez Światową Organizację Zdrowia na tydzień obejmujący Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Wśród celów kampanii wymienia się doprowadzenie do tego aby na całym świecie antybiotykooporność została uznana za zagrożenie dla zdrowia, zwiększenie świadomości nt. konieczności chronienia skuteczności antybiotyków oraz zaangażowanie wszystkich grup społecznych w walkę z tym problemem. WHO dostrzega konieczność podjęcia globalnych działań zmierzających do wsparcia dotychczasowych działań w ramach krajowych planów zwalczania antybiotykooporności oraz rozpowszechniania światowego planu walki z antybiotykoopornością przyjętego podczas Światowego Zgromadzenia Zdrowia w maju 2015 r. Legislacja w Polsce W polskiej legislacji na problem walki z antybiotykoopornością zwraca się m.in. uwagę w ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz w rozporządzeniu w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala. Dokumenty te regulują obowiązki dotyczące organizacji działań epidemiologicznych, oraz wymieniają listę patogenów alarmowych podlegających raportowaniu i rejestracji. Ponadto ustawa o zdrowiu publicznym z września 2015 r. w wykazie zakażeń i chorób zakaźnych w punkcie zakażeń szpitalnych uzupełniony został o „zakażenia czynnikami chorobotwórczymi opornymi na antybiotyki kluczowymi dla leczenia” podkreślając ich znaczenie. Przeciwdziałanie zagrożeniom związanym z narastaniem antybiotykooporności wymaga wielosektorowych działań. Podstawą są kampanie edukacyjne kierowane nie tylko do specjalistów medycznych, ale i do ogółu społeczeństwa nt. racjonalnej antybiotykoterapii i zapobiegania zakażeniom. Konieczne są też szerokie działania w innych obszarach takich jak wzmocnienie kontroli zakażeń, monitorowanie antybiotykooporności, zużycia antybiotyków i wprowadzanie procedur sprzyjających utrzymaniu efektywności dostępnych leków. Wreszcie ze względu na dynamikę zjawiska antybiotykooporności konieczne są też prace nad wprowadzeniem nowych leków, szczepień i strategii terapeutycznych. Antybiotykooporność jest zagrożeniem dla zdrowia i życia nas wszystkich. Skuteczność antybiotyków, a więc możliwość leczenia zakażeń i chorób bakteryjnych zależy od rozsądnego ich stosowania. ( publikacja Ministerstwa Zdrowia)