Czy osoby starsze stosujące statyny mają mniejsze ryzyko rozwoju parkinsonizmu w przyszłości?

4
odpowiedzi
149
wejść
0
ocena
Odpowiedzi [ 4 ]
10
Dodano 2 miesiące temu
To nie jedyne badanie sugerujące owy związek ! Ze względu na przeciwzapalne właściwości statyn naukowcy podejrzewali już wcześniej, że leki te mogłyby zapobiegać degeneracji komórek nerwowych obserwowanej u chorych na parkinsona. Doświadczenia na zwierzętach wskazywały, że statyny mogą spowalniać rozwój choroby, a niektóre badania kliniczne sugerowały, że mogą odgrywać rolę w jej prewencji. Na przykład lowastatyna zapobiegała u zwierząt gromadzeniu się w komórkach nerwowych białka o nazwie synukleina. Odgrywa ono ważną rolę w regulowaniu syntezy i poziomu dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym. Natomiast w postaci agregatów (tzw. ciał Lewy'ego), jakie odkładają się w neuronach u chorych na parkinsona, synukleina traci swoją funkcję. Skutkiem tego jest m.in. stres oksydacyjny i degeneracja komórek nerwowych. Naukowcy z Narodowego Uniwersytetu Tajwanu w Tajpej przeanalizowali dane zebrane wśród blisko 44 tys. osób, które w latach 2001-2008 rozpoczynały terapię statynami i nie cierpiały na chorobę Parkinsona. Części z nich lekarze odstawili później tę leki, ze względu to, że poziom „złego” cholesterolu (LDL) spadł u nich poniżej 100 miligramów na decylitr krwi. Okazało się, że ci, którzy kontynuowali leczenie statynami tzw. lipofilnymi byli o 58 proc. mniej narażeni na chorobę Parkinsona. Zależność ta utrzymała się nawet po uwzględnieniu różnych schorzeń oraz stosowania innych leków, mogących wpływać na ryzyko tej choroby (jak niesteroidowe leki przeciwzapalne). Ryzyko obniżały szczególnie dwie z lipofilnych statyn: simwastatyna – o 77 proc. oraz atorwastatyna – o 67 proc. Dotyczyło to zwłaszcza kobiet (ryzyko niższe o 89 proc. w przypadku stosowania simwastatyny i o 76 proc. w przypadku atorwastatyny). Wśród pacjentów stosujących atorwastatynę korzyści były też wyraźne u osób w wieku 65 lat i starszych. Nie zaobserwowano, by podobny wpływ wywierały statyny hydrofilne – prawastatyna i rosuwastatyna. Osoby, które kontynuowały terapię statynami lipofilnymi miały niższe ryzyko zgonu o 69 proc., a kontynuujące terapię statynami hydrofilnymi – o 52 proc., w porównaniu z tymi, którzy ją przerwali. Statyny lipofilne mają większe zdolności niż hydrofilne do lokalizowania się w innych tkankach poza wątrobą, w tym do przekraczania bariery krew-mózg, stąd mogłaby wynikać ich większa skuteczność w ochronie przed chorobą Parkinsona, spekulują naukowcy. Ich zdaniem niezbędne są jednak dodatkowe wieloletnie badania, które pozwolą zweryfikować potencjalną rolę statyn lipofilnych w prewencji choroby Parkinsona. Badacze podkreślają zarazem, że ich praca miała kilka słabości, w tym m.in. brak informacji na temat znanych czynników mających wpływ na ryzyko choroby Parkinsona, jak palenie i picie kawy, które je obniżają, czy narażenie na pestycydy, pod wpływem których ono rośnie.
10
Dodano 2 miesiące temu
Nie zdajemy sobie nawet sprawy, jak dużą rolę mogą odgrywać również proste związki odżywcze w zapobieganiu chorobie Parkinsona. W literaturze można znaleźć liczne przykłady związków wykazujących działanie neuroprotekcyjne. W przypadku choroby Parkinsona na szczególną uwagę zasługują m.in. te przedstawione poniżej. Według naukowców β-karoten, którego źródłem w diecie są m.in. pomarańczowe oraz żółte owoce i warzywa, pełni istotną rolę w zapobieganiu chorobom neurodegeneracyjnym, w tym rozwojowi Parkinsona. Działanie neuroprotekcyjne β-karotenu najprawdopodobniej związane jest z jego właściwościami antyoksydacyjnymi. Wykazuje zdolność usuwania z organizmu nadtlenków lipidów oraz tlenu singletowego. Podobny wpływ wykazuje likopen − poprzez działanie zmniejszające stres oksydacyjny w organizmie. Sulforafan - to substancja wykazująca działanie przeciwutleniające, redukująca wolne rodniki i aktywująca proteinę Nrf2 (stymulującą w organizmie enzymy detoksykujące). Jej źródłem w diecie są głównie warzywa krzyżowe, takie jak: brokuły, kiełki brokułów, kapusta, kalafior. Jednak przed zaproponowaniem pacjentom stosowania w diecie wymienionych warzyw − jako dobrego źródła sulforafanu, który według doniesień naukowych może zmniejszać ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona − należy wziąć pod uwagę kilka dodatkowych szczegółów. W zaleceniach powinny pojawić się informacje dotyczące obróbki termicznej warzyw:  Warzywa mrożone (poprzez uprzednie blanszowanie) zostały pozbawione możliwości wytwarzania wspomnianej substancji, ponieważ wysoka temperatura spowodowała zniszczenie enzymu (mirozynazy) umożliwiającego powstawanie sulforafanu.  Po ugotowaniu (świeżych lub mrożonych) warzyw (brokuł, kalafior) warto posypać je zmieloną gorczycą, która jest „nośnikiem” egzogennego enzymu (mirozynazy), jaki poprzez obróbkę cieplną został inaktywowany w produkcie. Koenzyn Q10. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań dotyczących skuteczności terapii antyoksydacyjnych w chorobie Parkinsona oraz wykorzystania koenzymu Q10 w jej profilaktyce. Niektóre z uzyskanych wyników wskazują, iż niedobór koenzymu Q10 może być jedną z głównych przyczyn rozwoju omawianego schorzenia. Związek ten występuje w organizmie ludzi oraz zwierząt. Także produkty pochodzenia roślinnego mogą być jego źródłem, czego dobrym przykładem może być olej rzepakowy (zawiera ponad 60 µg/g koenzymu Q10). Kwas dokozaheksaenowy. Kwasy omega-3, szczególnie kwas dokozaheksaenowy (DHA), od wielu lat są tematem licznych badań, w tym także tych dotyczących starzenia się organizmu i rozwoju chorób neurodegeneracyjnych. Okazuje się, iż DHA, którego źródłem w diecie są np. tłuste ryby morskie, to nie tylko istotny czynnik wspomagający funkcje poznawcze, wykazujący działanie przeciwzapalne, ale także związek mogący mieć duże znaczenie w terapii depresji oraz zapobieganiu i leczeniu chorób wieku starczego, w tym choroby Parkinsona. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach laboratoryjnych (szczurach), u których wcześniej wywołano chorobę Parkinsona, a następnie suplementowano DHA, zaobserwowano mniejszą ilość zniszczonych komórek dopaminergicznych. Przypuszcza się, iż kofeina może wykazywać działanie neuroprotekcyjne. Najprawdopodobniej wiąże się to z jej działaniem przeciwzapalnym oraz zdolnością do obniżania poziomu wytwarzania tlenku azotu w organizmie. Wyniki badań wskazują, iż regularne przyjmowanie kofeiny w diecie wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju choroby Parkinsona. Co ciekawe, opisywane efekty są bardziej wyraźne u mężczyzn niż u kobiet. W ubiegłych latach naukowcy starali się znaleźć zależność pomiędzy wypijaniem alkoholu (głównie skupiono się na spożyciu czerwonego wina) a wpływem na zdrowie człowieka i rozwój chorób, np. neurodegeneracyjnych. Szczególne zainteresowanie budziło działanie resweratrolu i kwercetyny. W literaturze pojawiły się wyniki badań przeprowadzonych na zwierzętach laboratoryjnych (szczurach) wskazujące na neuroprotekcyjne działanie resweratrolu na komórki dopaminergiczne. Jednak zjawisko korzystnego wpływu alkoholu na nasze zdrowie nie zostało w pełni poznane. Okazuje się również, że ilości resweratrolu znajdującego się w butelce czerwonego wina są znikome i by osiągnąć oczekiwany efekt terapeutyczny, należałoby wypić ogromne ilości tego trunku, dlatego lepszym jednak rozwiązaniem będzie poszukiwanie owego związku o dobroczynnym działaniu w produktach takich jak, np. czarne winogrono, morwa, żurawina, borówka czernica, kakao. Co więcej w literaturze, pojawiają się także doniesienia o negatywnym wpływie napojów alkoholowych na układ nerwowy i związek nadmiernego spożycia alkoholu na rozwój chorób z zespołu otępiennych. Niektórzy autorzy wskazują, iż nadużywanie alkoholu (tj. wypijanie powyżej 4 drinków w ciągu dnia) wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju zaburzeń poznawczych oraz demencji. Witaminy i składniki mineralne. Osobom narażonym na rozwój chorób neurodegeneracyjnych, w tym choroby Parkinsona, dietetycy zalecają spożywanie większej ilości produktów bogatych w witaminy określane mianem przeciwutleniaczy (w literaturze najczęściej mowa o witaminie E i C). Dzięki właściwościom neutralizowania wolnych rodników w organizmie mogą zapobiegać rozwojowi wielu schorzeń. Równie duże znaczenie przywiązuje się do dostarczania z dietą odpowiedniej ilości witaminy B6, która ma działać ochronnie na układ nerwowy i zapobiegać rozwojowi choroby Parkinsona.Naukowcy zwracają także uwagę na dostarczanie z pożywieniem odpowiedniej ilości składników mineralnych. Okazuje się, że spożywanie żywości obfitującej w żelazo, cynk i magnez zmniejsza ryzyko rozwoju choroby Parkinsona. Kwas ursolowy - Związek należący do grupy triterpenów pentacyklicznych, nazywany kwasem ursolowym, chroni przed uszkodzeniami powodowanymi przez komórki nowotworowe. Według badaczy hamuje tworzenie wolnych rodników oraz utlenianie lipidów w organizmie, zmniejsza wytwarzanie cytokin prozapalnych. Naturalnym źródłem kwasu ursolowego w diecie jest dobrze znana nam w Polsce przyprawa − majeranek. Kurkumina pochodząca z kłącza ostryżu długiego, wykazuje właściwości przeciwzapalne i przeciwutleniające, dzięki czemu pośrednio może chronić komórki organizmu przed uszkodzeniami (np. przed działaniem neurotoksycznym). Kurkumina − poprzez zdolność modulowania aktywności niektórych enzymów czy genów − może wywierać wpływ na patogenezę schorzeń neurodegeneracyjnych (np. chorobę Parkinsona). Wiedza, jaką obecnie dysponujemy na temat choroby Parkinsona, pozwala stwierdzić, iż niewłaściwy sposób odżywiania może mieć istotny wpływ na jej rozwój ( np. duże ilości czerwonego mięsa), podobnie jak w przypadku innych chorób neurodegeneracyjnych, na jakie jesteśmy narażeni szczególnie w wieku podeszłym. Jednak nadal trudno sformułować dokładne zalecenia, które dawałyby gwarancję ochrony przed rozwojem np. choroby Parkinsona. Możemy jedynie starać się modyfikować dotychczasowy sposób żywienia na zdrowszy, włączając do codziennych jadłospisów produkty bogate w związki, które mogą zmniejszać ryzyko rozwoju opisywanego schorzenia.
10
Dodano 2 miesiące temu
Niestety, najsmutniejsze jest to że wciąż pomimo postępu technologicznego leczenie choroby jest wciąż niewystarczające. Obecnie w leczeniu choroby Parkinsona dysponujemy wieloma sposobami, od farmakologicznych, przez rehabilitację, do zabiegów operacyjnych. Według współczesnych i najszerzej obecnie akceptowanych poglądów, leczenie należy rozpoczynać od pierwszych objawów choroby (a nie od momentu, kiedy stają się uciążliwe). Filozofia takiego postępowania opiera się na zasadzie przywrócenia fizjologicznego stanu funkcjonowania pętli podkorowo-korowych mózgowia, które jest naruszone przez niedobór dopaminy. W momencie rozpoznania choroby nie ma już co najmniej 50% populacji komórek dopaminergicznych. W okresie bezobjawowym choroby dochodzi do włączania się mechanizmów kompensacji tego niedoboru dopaminy i wczesne leczenie ma tę kompensację przywrócić. Leczenie zawsze powinno uwzględniać różne aspekty, z których najważniejszy jest wiek chorego i planowany czas leczenia. Początek leczenia jest stosunkowo łatwy, bowiem zazwyczaj po włączeniu leków dopaminergicznych uzyskujemy mniejszą lub większą poprawę (okres ten nazywany jest niekiedy „miodowym miesiącem”). Jednak leczenie powinno być zaplanowane nie na pierwsze miesiące czy lata choroby, ale długofalowo, a to determinuje wybór odpowiedniej terapii. Po okresie „miodowego miesiąca” leczenia lewodopą dochodzi do pogarszania się odpowiedzi na lek, co zawsze powinno skutkować optymalizacją dawki. Dawki raz zastosowane nie są stałe i muszą się zmieniać z czasem w miarę postępu choroby i narastania niedoboru dopaminy, dopasowując się do aktualnych potrzeb chorego. Z czasem jednak dochodzi do okresu powikłań ruchowych. Skraca się czas działania lewodopy i pojawiają się okresy nasilonego spowolnienia czy drżenia oraz sztywności pomiędzy poszczególnymi dawkami leku (wearing off). Przyjęcie leku nie daje od razu poprawy (delayed on), a kiedy się ona pojawia, towarzyszą jej ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczym (dyskinezy polekowe). Niekiedy skrócenie czasu działania leku objawia się nad ranem w postaci bolesnego wykręcania stopy (dystonia wczesnoporanna, dystonia końca dawki). Powikłania te pojawiają się znacznie wcześniej i są bardziej dokuczliwe u ludzi młodych, leczonych większymi dawkami lewodopy. Zatem wybór leczenia w okresie początkowym ma znaczenie dla czasu dojścia do tego okresu powikłań. Przychodzi on później, jeśli od początku stosujemy leki także dopaminergiczne, ale działające na postsynaptyczne receptory dopaminowe, leki z grupy agonistów dopaminy. U młodszych chorych ich wczesne zastosowanie odsuwa w czasie okres fluktuacji i dyskinez. Niekiedy dzieje się to kosztem nieco gorszej sprawności ruchowej, ale w Polsce często wynika to z lęku przed wyższymi dawkami tych leków. W sytuacjach wymagających większej spraw ności (praca zawodowa) autor stosuje często politerapię: większe dawki agonisty i małe dawki lewodopy. Nie ma wprawdzie żadnego zarejestrowanego i powszechnie uznanego w rekomendacjach leku neuroprotekcyjnego, spowalniającego proces chorobowy, to jednak w stosunku do kilku leków istnieją przesłanki o takim ich działaniu. Dotyczy to leków z grupy inhibitorów monoaminooksydazy B (MAO-B), jak selegilina, i nowsza generacja — rasagilina, oraz leku działającego w mechanizmie blokowania układu glutaminergicznego — amantadyny. Wszystkie te leki mają słabe działanie objawowe i mało działań niepożądanych, zatem nadają się doskonale do takiej wczesnej politerapii u ludzi młodszych (poniżej 65. rż.). W przypadku starszych chorych, ze statystycznie chociażby krótszym oczekiwanym czasem choroby i przeżycia zaczynamy zwykle od lewodopy i w monoterapii staramy się uzyskać dawki optymalne dla najlepszej kontroli objawów ruchowych. Trzeba tu zaznaczyć, że reakcja na lek jest indywidualna i nie można stworzyć sztywnego schematu dawki optymalnej. Zasadą jest rozpoczynanie od małych dawek i stopniowe ich zwiększanie (na przykład lewodopa od 3 ¥ 62,5 mg początkowo po posiłku i stopniowo w kolejnych tygodniach optymalizacja dawki do 3 ¥ 125 mg lub więcej). Zasadą jest podawanie tego leku co najmniej 3 razy na dobę (ma krótki okres półtrwania). W przypadku rozpoczynania od agonistów dopaminy stosujemy podobną zasadę. Obecnie stosujemy raczej preparaty agonistów o przedłużonym uwalnianiu, podawane tylko raz na dobę w godzinach porannych. Na przykład w przypadku ropinirolu o przedłużonym działaniu rozpoczynamy od dawki 2 mg raz na dobę i stopniowo zwiększamy o 2 mg co 7 dni do dawki optymalnej (zwykle ten przedział rozpoczyna się powyżej 8 mg na dobę). W okresie początkowym oba leki podajemy zawsze z posiłkami dla zminimalizowania efektu nudności i wymiotów. Uwaga: leki te nie drażnią śluzówki żołądka, działanie emetyczne wynika z ich działania ośrodkowego. Nie należy zatem podawać leków osłonowych: alkalizujących czy inhibitorów pompy protonowej. Lewodopa wchłania się lepiej w środowisku kwaśnym, a leki te hamują jej wchłanianie i mogą zmniejszać efekt terapeutyczny. Z czasem przechodzimy na podawanie lewodopy na czczo, to jest minimum pół godziny przed lub 2 godziny po posiłku. W celu lepszego wchłaniania zaleca się chorym popijanie leku wodą gazowaną, niekiedy z cytryną lub witaminą C. Lewodopa jest aminokwasem i konkuruje z białkami pokarmowymi o transport do krwi i do mózgu. Dlatego należy unikać jednoczesnego spożywania posiłków białkowych z lewodopą. Problem ten nie dotyczy agonistów dopaminy i innych leków. Leki dopaminergiczne mają akceptowalny profil bezpieczeństwa, szczególnie lewodopa nie wchodzi w istotne interakcje lekowe i można ją łączyć z wieloma lekami, na przykład antykoagulantami. W czasie przewlekłego leczenia zaleca się raz do roku wykonanie badania morfologii krwi (bardzo rzadkie przypadki anemii hemolitycznej) oraz prób wątrobowych. W okresie późnym, kiedy pojawiają się fluktuacje i dyskinezy oraz nasilają się objawy pozaruchowe, leczenie staje się trudniejsze. W przypadku skrócenia czasu działania lewodopy możemy zwiększyć jej dawkę lub dodać preparat lewodopy o przedłużonym uwalnianiu. Niestety szybko prowadzi to do pojawienia się nadmiaru ruchów, tak zwanych dyskinez pląsawiczych. W takiej sytuacji zaleca się podawanie często (nawet co 3 godziny) mniejszych dawek lewodopy, ewentualnie zmniejszenia jej dawki i dodanie agonisty o przedłużonym uwalnianiu. W razie nieskuteczności takiego postępowania skutecznym lekiem antydyskinetycznym jest amantadyna. Jednak amantadyna z uwagi na swoje antycholinergiczne właściwości nie jest dobrym rozwiązaniem, kiedy chory ma zaburzenia poznawcze lub psychotyczne. W sytuacji zaburzeń psychotycznych zawsze należy poszukiwać infekcji, odwodnienia lub zastosowania niewłaściwego leku. Niekiedy w przypadku nasilonych zaburzeń z pobudzeniem może być konieczna hospitalizacja na oddziale neurologii lub niekiedy także psychiatrii. W okresie późnym chory także gorzej przyswaja leki dopaminergiczne; w przypadku lewodopy przyczyną może być infekcja Helicobacter pylori. W okresie późnym nasilają się także tak zwane niedopaminergiczne objawy choroby Parkinsona, jak dyzartria, stany nagłego pogorszenia chodu z przymrożeniem stóp do podłoża (freezing), niestabilność postawy. Nasilonym zaburzeniom chodu towarzyszy zwykle narastające otępienie i obniżony krytycyzm. Dołączająca się hipotonia ortostatyczna Praktyczne uwagi dotyczące stosowania innych leków w chorobie Parkinsona Stosowanie leków spowalniających perystaltykę (na przykład antycholinergików), zobojętniających kwas żołądkowy (ranitydyna, inhibitory pompy protonowej) jest niewskazane Stosowanie leków przyśpieszających perystaltykę jelit (na przykład w leczeniu zaparć), jak metoklopramid, jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Stosowanie tietylperazyny (Torecan®) w łagodzeniu nudności czy zawrotów głowy (tak niekiedy interpretowana jest niestabilność postawy, jeden z kardynalnych objawów chP) — jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Stosowanie jednoczesne (w tej samej przyjmowanej porcji) z lewodopą żelaza, wapnia — jest niewskazane (hamuje wchłanianie lewodopy) Stosowanie leków nasennych w postaci neuroleptyków, na przykład promazyny — jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Stosowanie leków, takich jak cynaryzyna, flunaryzyna (na poprawę krążenia mózgowego) — jest zabronione (nasila objawy parkinsonowskie) Wzrost stężenia ropinirolu (i działania niepożądane z tym związane) może przynieść jednoczesne stosowanie ciprofloksacyny, amiodaronu, fluwoksaminy, teofiliny, tiklopidyny — w takich sytuacjach konieczna jest redukcja jego dawki Do zabronionych w chorobie Parkinsona neuroleptyków (np. w leczeniu zaburzeń psychotycznych) należą olanzapina i risperidon Należy wystrzegać się stosowania benzodiazepin, szczególnie długodziałających, ponieważ dają efekt dnia następnego, zaburzają chód i powodują wzrost ryzyka upadków dają razem zwiększone ryzyko upadków i złamań. Na zaburzenia stabilności postawy leki dopaminergiczne nie działają — ważna jest edukacja chorych (zakaz wchodzenia na stołeczki, drabiny), organizacja mieszkania (usunięcie przeszkód, luźnych dywaników, uchwyty w toalecie). Nieocenionym wspomaganiem farmakoterapii jest aktywność ruchowa i rehabilitacja, do której należy zachęcać chorych i ich rodziny. W przypadku braku skuteczności optymalizacji terapii tradycyjnej, w okresie późnym mamy możliwości leczenia operacyjnego i metody infuzyjne (na razie teoretyczne, z uwagi na brak refundacji): leczenia poprzez dojelitowe wlewy lewodopy (system Duodopa, konieczne założenie stomii dodwunastniczej na stałe) lub przez podskórny wlew apomorfiny (dostępna też w penach, jako lek ratunkowy w nagłym pogorszeniu). Metoda chirurgiczna, tak zwanej głębokiej stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation), polega na założeniu elektrod do wybranych struktur mózgu (najczęściej jądro niskowzgórzowe obustronnie; STN, subthalmic nucleus) w celu ich wytłumienia. Metoda ta jest w Polsce w pełni refundowana, ale wymaga spełnienia dość rygorystycznych warunków kwalifikacji, która powinna się odbywać w ramach hospitalizacji w wyspecjalizowanym ośrodku neurologicznym. Jest to metoda skuteczna nawet po 10 latach od implantacji elektrod, baterie wymienia się średnio po 5–6 latach. Metody infuzyjne na świecie stosowane są u chorych, którzy nie spełniają warunków kwalifikacji do DBS, mają podobną do niej skuteczność, ale wyższą cenę. W ostatnich latach nie pojawił się żaden nowy lek na chP. Kilka jest w trakcie badań klinicznych, ale poza dotychczasowymi lekami, jak najsilniejsza z nich lewodopa, i druga po niej co do siły działania grupa agonistów dopaminy, nie spodziewamy się w najbliższych latach kolejnych przełomowych terapii. Terapie eksperymentalne, jak stosowanie komórek macierzystych, czy terapia genowa, są jeszcze na etapie badań i nigdzie na świecie nie są obecne w arsenale środków stosowanych rutynowo. ( publikacja: p. Jarosław Sławek)
00
Dodano 2 miesiące temu
Cały czas przeprowadzane są badania nad działaniami ubocznymi niektórych leków. Oczywiście większość z nich jest niekorzystna, ale w tym wypadku widzimy, że może w sposób korzystny wpływać na zdrowie. Jeżeli chodzi o statyny to wiele mówi się o tym, że negatywnie wpływają na wiele aspektów zdrowotnych. Jak się okazuje mogą być także pozytywne aspekty ich stosowania. Jeżeli chodzi o statyny to są one dosyć powszechnie stosowane w społeczeństwie z uwagi na problem ze zbyt dużym poziomem cholesterolu u sporej grupy osób. Warto więc wiedzieć możliwie jak najwięcej o tak powszechnie stosowanych lekach.
Strona:1
Liczba głównych odpowiedzi na stronie:  
Dodaj odpowiedź
Aby dodać odpowiedź musisz się zalogować
Toast