Wprowadzenie badań przesiewowych przeciwko rdzeniowemu zanikowi mięśni było bardzo istotnym krokiem jeżeli chodzi o walkę z tą chorobą. Odpowiednio wcześnie zdiagnozowane schorzenie pozwala na dużo skuteczniejszą terapię, dzięki czemu ewentualne objawy i powikłania redukuje się do minimum. Dzięki odpowiedniej szybkiej reakcji w przypadku SMA, dzieci w przyszłości będą mogły rozwijać się prawidłowo tak jak rówieśnicy. Rdzeniowy zanik mięśni to bardzo poważna choroba, która sprawia, że życie pacjenta, a także najbliższych w jego otoczeniu ulega całkowitej zmianie i często wymaga całkowitej modyfikacje dotychczasowego życia.

W naszym kraju średnio raz na tydzień rodzi się dziecko, u którego diagnozuje się SMA. Do tej pory aby uzyskać możliwość terapii bardzo często przeprowadzało się ogólnopolskie zbiórki pieniędzy ponieważ leczenie w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni kosztuje kilka milionów złotych. Jest zrozumiałe, że taka kwota jest osiągalna dla bardzo małej liczby osób w naszym kraju, dlatego bardzo dobrze, że Zolgensma zostanie objęty refundacją i to już w przyszłym miesiącu. Dzięki temu pacjencji, którzy wymagają leczenia uzyskają ją bardzo szybko.

Super informacje ! Pierwszego września 2022 r. wchodzi w życie nowy, jednolity program leczenia SMA. Program ten obejmuje trzy opcje terapeutyczne: dotychczas stosowany lek Spinraza, a ponadto nowo wprowadzane leki Zolgensma (terapia genowa) i Evrysdi (terapia doustna). Stosowanie leku Spinraza nie ulega zmianie w stosunku do dotychczasowej praktyki. W nowym programie lek nadal pozostaje objęty refundacją dla wszystkich grup pacjentów. Tak jak zaleciła to w lutym 2021 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, lek Zolgensma będzie w Polsce stosowany u niemowląt w wieku do 6. miesiąca życia, które nie rozpoczęły leczenia innymi lekami. Ponadto stosowanie leku musi być zgodne z jego charakterystyką (zakresem dopuszczenia w Unii Europejskiej) pod względem występowania objawów i liczby kopii genu SMN2. Szacujemy, że terapię genową otrzyma w Polsce ok. 40 niemowląt rocznie. Zgodnie z informacjami przekazanymi przez producenta, przygotowania do wprowadzenia leku Zolgensma do leczenia w Polsce potrwają 2–3 miesiące. Wynika to m.in. z konieczności przygotowania szpitali oraz przeprowadzenia przetargu na dostawę leku. Do tego czasu wszystkie dzieci, u których zostanie zdiagnozowany rdzeniowy zanik mięśni, będą rozpoczynały leczenie lekiem Spinraza. Wykaz placówek leczniczych, które będą prowadziły leczenie SMA przy użyciu leku Zolgensma, zamieszczamy na tej stronie. Po przyjęciu leku Zolgensma dziecko pozostanie pod opieką szpitala przez wiele miesięcy, w tym będzie musiało stawiać się na wizyty kontrolne, których częstotliwość będzie częściowo zależała od poziomu enzymów wątrobowych i konieczności dostosowania dawki kortykosteroidów. Następnie dziecko będzie zapraszane na wizytę kontrolną raz w roku. Niestety, refundowaną terapią lekiem Zolgensma nie zostaną objęte dzieci powyżej 6. miesiąca życia ani dzieci, które wcześniej rozpoczęły leczenie innym lekiem. Fundacja SMA od półtora roku starała się doprowadzić do zniesienia takiego ograniczenia, niestety bezskutecznie. Lek Evrysdi będzie mógł być stosowany od drugiego miesiąca życia i tylko u osób, u których wystąpią “udokumentowane przeciwwskazania do stosowania leku Spinraza”. Program nie precyzuje rodzaju przeciwwskazań, pozostawiając interpretację lekarzowi prowadzącemu. Wyjątkiem jest leczenie SMA u osób, które obecnie otrzymują Evrysdi w ramach badań klinicznych albo innych programów dostępu finansowanych przez producenta (w tym programu dostępu humanitarnego). Osoby te będą mogły kontynuować leczenie lekiem Evrysdi w ramach refundacji bez wymogu udokumentowania przeciwwskazań do leku Spinraza. Aczkolwiek program zawiera twierdzenie, iż oba leki nie powinny być traktowane jako terapie różnych linii, to Spinraza faktycznie staje się w Polsce terapią pierwszej linii, a Evrysdi – drugiej. Po rozpoczęciu terapii lekiem Evrysdi pacjent zostanie zaproszony na wizytę kontrolną po dwóch miesiącach. Kolejne wizyty kontrolne będą się odbywały co 6 miesięcy. Pomiędzy wizytami lek Evrysdi będzie dostarczany pacjentowi do domu za pośrednictwem kuriera medycznego. Wykaz placówek leczniczych, które będą prowadziły leczenie SMA przy użyciu leku Evrysdi, zamieszczamy na tej stronie. Nie będzie możliwości stosowania terapii podwójnej – osoby leczone jednym lekiem nie będą mogły równolegle przyjmować innego leku w ramach refundacji. W szczególności dzieci, które otrzymały lek Zolgensma, nie będą mogły otrzymywać leczenia lekiem Spinraza lub Evrysdi. Nad wdrożeniem programu będzie czuwać zespół koordynacyjny złożony z ekspertów medycznych. Do jego zadań będzie należało zatwierdzanie włączania pacjentów do programu lekowego oraz przełączania pacjentów między terapiami.

SMA (ang. spinal muscular atrophy), czyli rdzeniowy zanik mięśni, to ciężka choroba rzadka, w której z powodu wady genetycznej stopniowo obumierają neurony w rdzeniu kręgowym odpowiadające za skurcze i rozkurcze mięśni. Brak impulsów nerwowych sprawia, że mięśnie szkieletowe nie są pobudzane, słabną i stopniowo zanikają, co może prowadzić do częściowego albo całkowitego paraliżu. Choroba dotyka osób w różnym wieku, jednak w ponad 70% przypadków pierwsze objawy SMA pojawiają się w niemowlęctwie albo wczesnym dzieciństwie. Do czasu wprowadzenia nowoczesnych metod opieki oddechowej i leczenia farmakologicznego SMA była najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci dzieci do drugiego roku życia. W Polsce od 2019 roku dostępne jest nowoczesne leczenie, co sprawiło, że rdzeniowy zanik mięśni przestał być śmiertelnym zagrożeniem. SMA nie ma wpływu na rozwój poznawczy i intelektualny. Dzieci z SMA są przeważnie bardzo inteligentne, pogodne i czerpią ogromną radość z życia. Dorośli z SMA, mimo niepełnosprawności, nierzadko zakładają rodziny, podejmują pracę i osiągają sukcesy na polu zawodowym. SMA jest wynikiem wady genetycznej – mutacji w genie SMN1, odpowiedzialnym za powstawanie białka niezbędnego do przeżycia neuronów motorycznych. Mutację tę osoba chora dziedziczy po obojgu rodziców, którzy zazwyczaj nie są świadomi jej posiadania; w ok. 5% przypadków dziedziczenie następuje po jednym z rodziców. Tradycyjnie chorobę dzielono na kilka typów (postaci) w zależności od etapu rozwoju motorycznego, na którym ją zaobserwowano, a więc pośrednio od wieku. Faktycznie jednak SMA jest jedną chorobą, w której poszczególne objawy mogą mieć różne natężenie. Od czasu upowszechnienia skutecznego leczenia SMA w 2017 r. tradycyjna klasyfikacja straciła wartość i jest coraz rzadziej stosowana. U niemowląt i małych dzieci pierwsze objawy zwykle pojawiają się nagle, a stan zdrowia pogarsza się z tygodnia na tydzień. Jeśli natychmiast nie wprowadzi się leczenia, dzieci nie tylko zatrzymują się w rozwoju fizycznym i nie nabywają umiejętności samodzielnego siedzenia, ale stopniowo tracą siłę mięśni, a z nią możliwość oddychania i przełykania. Jest to tzw. ostra (niemowlęca) postać SMA (typ 1). Bez leczenia farmakologicznego choroba nieubłaganie prowadzi do całkowitej niewydolności oddechowej. SMA przebiega łagodniej, gdy pierwsze objawy pojawiają się w późniejszym wieku – u starszych dzieci, młodzieży lub dorosłych. W tej tzw. przewlekłej postaci SMA (typ 2 i 3) zagrożenia są dużo mniejsze, jednak bez leczenia choroba nadal powoduje postępujący niedowład, osłabienie, przykurcze mięśniowe, skoliozę. Niemal wszyscy chorzy na SMA nie są w stanie przemieszczać się bez pomocy sprzętu (np. wózków). Podobnie jak w przypadku postaci ostrej, szybko wprowadzone leczenie zapobiegnie większości objawów. Nowoczesne leczenie farmakologiczne zatrzymuje dalszy postęp choroby i przynosi wymierną poprawę stanu zdrowia. Jest tym skuteczniejsze, im szybciej zostanie wdrożone. W razie wprowadzenia przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby leczenie jest w stanie całkowicie zapobiec wystąpieniu objawów SMA. Z tego powodu na świecie wdraża się powszechne badania przesiewowe noworodków w kierunku SMA, tak aby móc rozpocząć leczenie natychmiast po wykryciu wady genetycznej, jeszcze zanim rozpocznie się obumieranie neuronów. Oprócz podawania leków chorzy wymagają wielospecjalistycznej opieki medycznej. W zależności od natężenia objawów SMA, chory powinien pozostawać pod opieką neurologa lub neurologa dziecięcego, ortopedy, anestezjologa (prowadzącego opiekę oddechową), gastroenterologa, dietetyka. Kluczowa jest też dobrej jakości fizjoterapia. SMA rozwija się wskutek wady genetycznej (mutacji) w genie odpowiedzialnym za kodowanie SMN – białka, które jest niezbędne dla komórek neuronów motorycznych. Taką mutację ma w Polsce i w Europie średnio jedna na 35 osób (liczby są nieco inne na innych kontynentach). Jeżeli oboje rodzice okażą się nosicielami tej wady, istnieje około 25% prawdopodobieństwa, że ich dziecko będzie miało SMA. Szacuje się, że obecnie w naszym kraju żyje około 1000 chorych na SMA, a co roku rodzi się około 45–55 dzieci, u których w pewnym momencie życia pojawi się rdzeniowy zanik mięśni; 30–40 z nich będzie miało ostrą postać SMA.

Od momentu identyfikacji genu SMN1, związanego z patogenezą choroby, trwają intensywne prace nad pogłębieniem znajomości podłoża molekularnego i patogenezy choroby, historią naturalną oraz próbami leczenia . Niedawno sukcesem zakończyły się badania prowadzące do rejestracji pierwszego leku do leczeniaSMA–- antysensownego oligonukleotydu- nusinersenu. Trwają prace, nad jak się wydaje, również potencjalnie skutecznymi substancjami, o różnym mechanizmie działania (m. in. terapia genowa, zmiana składania SMN2, neuroprotektory). Pozytywne wyniki wstępnych badań dają nadzieję na ich skuteczność, a tym samym na zmianę historii naturalnej tej ciężkiej i nieuleczalnej choroby, stawiając nas przed nowy mi wyzwaniami. W pracy staramy się przedstawić aktualną wiedzę na temat patogenezy SMA, klasyfikacji, historii naturalnej oraz aktualnych prób leczenia. Postępujące osłabienie siły mięśniowej, obserwowane w SMA, skutkuje wystąpieniem szeregu powikłań ze strony układu oddechowego (upośledzony odruch kaszlu, niewydolność oddechowa), pokarmowego (refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia połykania, niedożywienie-otyłość), kostno-szkieletowego (skolioza, przykurcze stawowe, zwichniecie stawów biodrowych) i wielu innych. Jakość opieki i profilaktyka powikłań zdecydowanie wydłużają okres przeżycia oraz poprawiają jakość funkcjonowania pacjentów. Z tego powodu tak istotne wydaje się wprowadzenie jednolitych kryteriów opieki w SMA na całym świecie. Pierwsze standardy opieki zostały opracowane przez międzynarodową grupę specjalistów w dziedzinie SMA i opublikowane w 2007 roku. W bieżącym roku ukazała się nowelizacja wytycznych postępowania. Zalecenia obejmują szereg zagadnień (klasyfikacja i historia naturalna, diagnostyka i genetyka, postępowanie u pacjentów nowo zdiagnozowanych, opieka pulmonologiczna, szczepienia, antybiotykoterapia, opieka gastroenterologiczna, opieka ortopedyczna i fizjoterapia, objawy ze strony innych narządów, problemy etyczne i opieka paliatywna), których dokładne omówienie wykraczaza ramy artykułu. Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia. Rozmowę powinien przeprowadzić neurolog dziecięcy lub genetyk kliniczny. W trakcie pierwszej wizyty należy rodzicom wyjaśnić patogenezę procesu chorobowego, klasyfikację SMA i postawione rozpoznanie kliniczne, omówić wstępne prognozy. Lekarz powinien przedstawić wielodyscyplinarne potrzeby pacjenta i konieczność udziału różnych specjalistów w dalszej opiece nad dzieckiem, w tym: neurologa dziecięcego/specjalisty chorób nerwowo-mięśniowych, genetyka klinicznego, pulmonologa, gastroenterologa, dietetyka, ortopedy, fizjoterapeuty. Zaburzenia odżywiania obserwuje się u 100% dzieci z SMA1 i około 40% pacjentów z postaciami przewlekłymi. U chorych obserwuje się niedobór wzrostu i wagi, niskie BMI, tendencję do osteoporozy. W postaciach przewlekłych częsta jest nadwaga. Z tego powodu pacjenci z SMA winni być pod opieką gastroenterologa i dietetyka. Zalecane jest stałe monitorowanie wzrostu/wagi, opieka dietetyczna (ocena podaży kalorycznej), suplementacja i monitorowanie stężenia witaminy D3 i wapnia, ew. monitorowanie poziomu albumin. W postaci pierwszej zaleca się leczenie proaktywne, czyli wsparcie odżywiania zanim pojawią się objawy niedożywienia. Uwzględnia ono założenie przezórnej gastrostomii i wykonanie zabiegów antyrefluksowych. Nie wypracowano konsensusu dotyczącego opieki paliatywnej w SMA. Wydaje się, że względu na różnice kulturowe zalecenia te winny być wypracowywane lokalnie. Tak stało się w przypadku Włoch, gdzie organizacja pacjentka doprowadziła do powstania jednolitych zaleceń odnośnie wprowadzenia oddechu wspomaganego i stosowanych procedur. Od wielu dekad toczą się badania mające na celu opracowanie skutecznych terapii SMA. Proces opracowaniu koncepcji działania cząsteczki poprzez proces badań przedklinicznych i klinicznych czas do opracowania leku i wprowadzenia go na rynek jest długi, złożony i trwa zwykle dłużej niż dekadę . Na rynek trafia zaledwie kilka (1-2%) opracowywanych substancji. Szczególnym wyzwaniem jest leczenie postępujących uwarunkowanych genetycznie chorób takich jak rdzeniowy zanik mięśni. W przypadku SMA możliwe jest wiele kierunków badań prowadzących do opracowania leku. Jednym z nich jest próba „naprawy wadliwego genu”, która wydaje się drogą optymalną. Inne poszukiwania miały na celu opracowanie leku, który zwiększałby ilość białka SMN. Badane są także leki o działaniu protekcyjnym, chroniące motoneuron, czy też pobudzające regenerację mięśni oraz wiele innych. Informacje o prowadzonych lub planowanych badaniach klinicznych zawierające kluczowe dane takie jak rodzaj interwencji, kryteria włączenia i wyłączenia z badania, główne analizowane parametry oraz lista ośrodków uczestniczących w badaniu dostępne są na stronie internetowej: clinicaltrials.gov. Aktualnie zarejestrowano w SMA 98 badań, w tym badania historii naturalnej. Badania historii naturalnej polegające na ocenie przebiegu choroby przy pomocy walidowanych skal w predefiniowanych odstępach czasu są niezwykle ważne, ponieważ pomagają w projektowaniu przyszłych badań klinicznych leków, które przebieg choroby znacząco złagodzić. W grudniu 2016r w Stanach Zjednoczonych, a w czerwcu 2017 r w Unii Europejskiej zarejestrowano pierwszy lek do leczenia SMA. Jest nim nusinersen (Spinraza®). Na prośbę FDA sponsor badania klinicznego oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo nusinersenu u dzieci z SMA rozpoznanym w pierwszych 6 miesiącach życia, które rozpoczęły leczenie przed 7 miesiącem życia przedstawił wyniki analizy pośredniej (wykonanej przed zakończeniem badania klinicznego). Dostępne ocenie były wyniki 82 z 121 pacjentów biorących udział w tym badaniu. 40% otrzymujących nusinersen dzieci osiągnęło kolejne “kamienie milowe” rozwoju ruchowego, natomiast nie obserwowano postępu rozwoju ruchowego żadnego z dzieci otrzymujących placebo. Również pozytywne były wyniki badań otwartych prowadzonych zarówno u dzieci z przedobjawowym ostrym SMA, jak i pacjentów objawowych w wieku do 15 rż, którzy otrzymywali lek. Wyniki te stały się podstawą pozytywnej decyzji rejestracyjnej nusinersenu do leczenia wszystkich postaci SMA. Nusinersen należy do grupy modyfikowanych antysensownych oligonukleotydów (ASO). Antysensowne oligonukleotydy wpływają na proces składania (splicing) genów. Mogą w ten sposób modyfikować ekspresję poszczególnych genów. Badania nad cząsteczkami należącymi do ASO dotyczą terapii wielu uwarunkowanych genetycznie chorób. Wśród chorób nerwowo-mięśniowych m. in. w dystrofii mięśniowej typu Duchenne’a (DMD) prowadzone są badania nad tzw. pomijaniem eksonu (exon skipping). W DMD tego rodzaju terapia ma pozwolić na złagodzenie fenotypu choroby z DMD do przebiegu obserwowanego w dystrofii typu Beckera. W grudniu 2016 miała miejsce przełomowa rejestracja pierwszego leku o udowodnionej skuteczności w SMA. Bardzo obiecujące są również toczące się obecnie badania kliniczne kolejnych cząsteczek mogących w znaczący sposób łagodzić przebieg choroby oraz badanie terapii genowej z zastosowaniem wektora wirusowego. Duże znaczenie mają także prowadzone badania historii naturalnej SMA. Pojawiawych terapii, których skuteczność może zależeć od ich wczesnego wdrożenia, sprawia, że uzasadnione może być wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych (skriningu) noworodków w kierunku SMA. ( publikacja; Maria Jędrzejowska, Anna Kostera-Pruszczyk)