Podjęcie takich kroków wydaje się jak najbardziej słuszne. Ból przewlekły, jak czytamy w powyższym artykule dotyka ogromną część naszego społeczeństwa, a według danych jest to problem globalny. Zdajemy sobie sprawę, że z jego powodu wiele osób musi rezygnować z życia zawodowego lub znacznie je ograniczać co stanowi poważny problem zarówno dla społeczeństwa jak i samych chorych, ponieważ mogą pojawić się u nich problemy finansowe, także psychiczne ponieważ nie czują się oni tak zaangażowani w życie społeczne, co jak wiemy ma istotne znaczenie. Miejmy nadzieję, że pacjenci szybko skorzystają na planowanych zmianach.

Coraz więcej mówi się o bezpiecznej terapii leczenia przewlekłego bólu, tak aby w możliwie największym stopniu ograniczyć stosowanie dużych dawek leków przeciwbólowych. Wydaje mi się to ogromnie korzystne z punktu widzenia chorego, który będzie wydawał mniej pieniędzy na leki, a co najważniejsze w mniejszym stopniu będzie narażony na występowanie działań niepożądanych, które w przypadku silnych leków przeciwbólowych mogą mieć istotne konsekwencje dla zdrowia, zwłaszcza jeśli są przyjmowane przez wiele lat.

Ból przewlekły występuje u około 20% populacji. Najczęściej obserwuje się: przewlekłe bóle głowy, bóle krzyża, bóle stawów, bóle karku. Natomiast znacznie rzadziej, bo u około 1,5–3% osób, występują bóle neuropatyczne. Ból przewlekły może mieć znaczne natężenie, trwać wiele lat oraz być źródłem dużego cierpienia i znacznego obniżenia jakości życia pacjenta. Bez względu na wywołującą go przyczynę taki ból uznaje się za chorobę samą w sobie ze względu na objawy mu towarzyszące, na przykład zaburzenia snu i apetytu, drażliwość, depresyjny nastrój, upośledzenie ruchowe i zwiększoną męczliwość, szczególnie wtedy, gdy jest oporny na leczenie. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP, International Association for the Study of Pain) zaleca wielodyscyplinarne leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt fizyczny (somatyczny), lecz także na potrzebę postępowania psychologicznego, społecznego, rekreacyjnego i zawodowego u tych pacjentów. Wskazana jest terapia wielokierunkowa, z uwzględnieniem nie tylko metod leczenia anestezjologicznego, chirurgicznego czy farmakologicznego, lecz także programów rehabilitacyjnych, terapii poznawczej i behawioralnej czy technik wspomagających — głównie neuromodulacji, w celu uzyskania większej sprawności, nawet mimo utrzymywania się doznań bólowych. Bardzo duże znaczenie w procesie terapeutycznym ma aktywne współuczestnictwo pacjenta w zwalczaniu i pokonywaniu bólu. W niniejszej pracy przedstawiono niefarmakologiczne metody leczenia bólu: blokady i neurolizy, leczenie chirurgiczne, techniki rehabilitacyjne, psychoterapię i techniki wspomagające. U pacjentów z bólem przewlekłym często stosuje się blokady układu nerwowego, zarówno diagnostyczne, prognostyczne, jak i lecznicze. Ze względu na działanie czynników psychologicznych oraz efektu placebo, których wpływu nie można przewidzieć, pozytywny wynik blokady diagnostycznej należy oceniać bardzo ostrożnie. Prawdopodobieństwo wystąpienia efektu placebo zależy od natężenia bólu i jest większe po zastosowaniu wstrzyknięć, na przykład, soli fizjologicznej niż po podaniu doustnym. Pozytywny wynik blokady jest pewny wtedy, gdy zabieg wykona się 2-krotnie z zastosowaniem lidokainy i bupiwakainy, a pacjent będzie w stanie rozróżnić czas działania leków. W przypadku bólu zależnego od układu współczulnego po blokadzie zwojów współczulnych obserwuje się nie tylko zmniejszenie bólu, ale także inne objawy blokady współczulnej, na przykład zespół Hornera po blokadzie zwoju gwiaździstego czy wzrost temperatury skóry. Celem blokad prognostycznych jest ustalenie wskazań do planowanej neurolizy, termolezji, kriolezji, zabiegu chirurgicznego (np. sympatektomii lub blokady nerwów w zespołach z ucisku) albo serii blokad terapeutycznych. Wykonanie blokady prognostycznej umożliwia choremu doświadczenie doznań, które będzie odczuwał po zabiegu, a lekarz może ocenić wyniki planowanego odnerwienia. Ocena pozwoli podjąć ostateczną decyzję o tym, czy zabieg rzeczywiście należy przeprowadzić. Niekiedy chory nie jest w stanie zaakceptować spowodowanego blokadą odrętwienia tkanek i bywa, że jest ono postrzegane jako doznanie tak samo nieprzyjemne, jak drażnienie nocyceptywne. Blokada eferentnych włókien układu współczulnego jest uważana za skuteczną metodę wspomagającą leczenie bólu neuropatycznego zależnego od układu współczulnego. W zespołach wieloobjawowego bólu miejscowego (dawniej: odruchowej dystrofii współczulnej i kauzalgii) powtarzalny, pozytywny wynik blokady współczulnej może być wskazaniem do wykonania neurodestrukcji zwojów współczulnych. Zablokowanie włókien aferentnych wpływa na wygaszenie aktywności ognisk ektopowych w zakresie pierwszego neuronu oraz zmniejsza (w okresie działania środka znieczulenia miejscowego) obszar hiperalgezji i alodynii. Powrót (po pewnym czasie) stymulacji dośrodkowej nie przekracza już progu pobudliwości, podwyższonego w wyniku działania blokady przewodnictwa i drażnienie obwodowe nie jest rozpoznawane jako ból. To jedna z hipotez wyjaśniająca efekt przeciwbólowego działania blokady utrzymujący się po ustąpieniu działania leku znieczulającego miejscowo. Innym sposobem wyjaśnienia przedłużonej skuteczności blokady jest rozluźnienie skurczów mięśniowych i nadmiernego skurczu naczyń, co powoduje zmniejszenie uwalniania z tych tkanek obwodowych mediatorów stanu zapalnego, takich jak: cytokiny, histamina, bradykinina, prostanoidy i wiele innych. Blokady terapeutyczne można podzielić na centralne (zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe), obwodowe (blokady nerwów i splotów) oraz blokady autonomicznego układu nerwowego. Niektórzy autorzy odnoszą się sceptycznie do skuteczności blokad terapeutycznych i tłumaczą ich działanie efektem placebo. Jak wynika z danych zawartych w piśmiennictwie i wieloletnich doświadczeń własnych autora, blokady terapeutyczne, ale wykonywane w wybranych przypadkach, mogą być skuteczne u około 60% chorych z bólem przewlekłym. Trzeba jednak przyznać, że w tej liczbie mieszczą się pacjenci, których poddano leczeniu skojarzonemu, na przykład z kinezyterapią, farmakoterapią czy psychoterapią, w przypadkach gdy żadna z metod zastosowana odrębnie nie była skuteczna. Leczenie chirurgiczne, stosowane w celu uśmierzania bólu przewlekłego, obejmuje zabiegi odtwórcze i neurodestrukcyjne. Zabiegi odtwórcze polegają najczęściej na dekompresji uciśniętego nerwu czy usunięciu nerwiaka i następowym zespoleniu końców nerwu. Tego typu zabiegi wykonywane są na przykład u pacjentów z neuralgią nerwu trójdzielnego. Przyczyną powstawania bólu u tych chorych jest zwykle ucisk naczynia krwionośnego (np. tętnicy móżdżkowej górnej) na korzeń nerwu trójdzielnego w miejscu jego połączenia z mostem. Dlatego obecnie uważa się, że najskuteczniejszą metodą leczenia przyczynowego jest mikrochirurgiczna dekompresja uciśniętej przez naczynie części nerwu. Operacja jest skuteczna u około 85% chorych i po zabiegu nie obserwuje się zaburzeń czucia na twarzy. Skuteczność oraz niewielka liczba powikłań tego zabiegu spowodowały, że inne rodzaje operacji neurochirurgicznych, takich jak neurektomia pozazwojowa, neurektomia obwodowa czy traktotomia, są obecnie bardzo rzadko wykonywane. Inne przykłady operacji odtwórczych to chirurgiczne dekompresje nerwów w zespołach z ucisku, na przykład w zespole cieśni nadgarstka. Tego rodzaju zabiegi wykonuje się w większości ośrodków ortopedycznych i neurochirurgicznych, a wyniki leczenia są bardzo dobre . Zabiegi zniszczenia nerwu oznaczają chirurgiczne przerwanie ciągłości obwodowych dróg przewodzenia bólu albo określonych części ośrodkowego układu nerwowego. Decyzję o chirurgicznym zniszczeniu struktur układu nerwowego podejmuje się w ostateczności, gdy zawiodą wszelkie inne metody postępowania, ponieważ zostają uszkodzone także inne struktury układu nerwowego, powodując lub pogłębiając kalectwo. Ponadto, w wyniku procesów regeneracyjnych i deaferentacji, ból po pewnym czasie może powrócić i to w znacznie większym nasileniu. Termolezja jest metodą destrukcji struktur nerwowych przez działanie temperatury powyżej 45 °C generowanej w tkankach wokół końca elektrody wprowadzonej precyzyjnie do tkanki nerwowej. Wykonanie zabiegu umożliwia odpowiedni aparat, który ma niezależne możliwości dokładnego pomiaru temperatury i impedancji, zdolność wytwarzania dwóch rodzajów stymulacji — czuciowej o częstotliwości 50–100 Hz i ruchowej o częstotliwości 2–5 Hz — oraz generator fal o wysokiej częstotliwości wytwarzający odpowiednio zaprogramowaną temperaturę w ściśle ustalonym czasie na końcu elektrody, od czego zależy rozmiar uszkodzenia tkanki nerwowej. Pomiar impedancji i dwa rodzaje stymulacji umożliwiają identyfikację położenia końca igły powleczonej na całej długości tworzywem izolującym. Nieizolowane zakończenie igły spełnia rolę elektrody czynnej i między tą elektrodą a elektrodą zerową przepływa prąd, a wokół końca igły wytwarza się podwyższona, zaprogramowana wcześniej, temperatura od 45 do 80 °C. Zastosowanie niższych temperatur pozwala na wybiórcze uszkodzenie tylko cienkich włókien A delta i C bez uszkodzenia funkcji włókien grubszych. Wskazania do zabiegu termolezji, podobnie jak i do innych zabiegów neurodestrukcyjnych, rozważa się wtedy, gdy zawiodą inne nieinwazyjne metody leczenia, a wynik blokady prognostycznej jest pozytywny. Dobre wyniki termolezji uzyskuje się u pacjentów z mechanicznymi bólami kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego, u których miejscem powstawania dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych. Również u ponad 70% pacjentów z neuralgią trójdzielną można uzyskać znaczącą ulgę w zakresie dolegliwości. Termolezja jest także stosowana w innych zespołach bólowych, takich jak klasterowe bóle głowy czy bóle naczyniowe. Akupunktura to najlepiej znana metoda tradycyjnej medycyny chińskiej i często stosowana, również w Polsce, w leczeniu bólu przewlekłego. Do dziś nie wyjaśniono ostatecznie neurofizjologicznych podstaw działania akupunktury. Punkty aku punkturowe często pokrywają się z tak zwanymi punktami spustowymi i odpowiadają miejscom zwiększonej gęstości zakończeń nerwów A-d i C przewodzących doznania bólowe. Stwierdzono, że akupunktura wywołuje aktywację układów antynocyceptywnych na różnych poziomach i stąd oddziaływanie przez endogenne opioidy i monoaminy, a prawdopodobnie również przez układ GABA- -ergiczny. Działanie akupunktury w następstwie pobudzenia punktów leżących na meridianach, odległych od obszaru objętego bólem, głównie na kończynach, wyjaśnia teoria chińskiej medycyny. W tym przypadku rolę odgrywa somatotopowa budowa rdzenia kręgowego. Pozycję każdego punktu akupunktury określa się, podając odległości od najbliższych struktur anatomicznych, używając jednostek miary chińskiej — „cunów” (szerokość kciuka w najszerszym miejscu — ok. 2,5 cm). Najczęściej w czasie zabiegu akupunktury nakłuwa się 4–10 punktów, pozostawiając igły na 10–30 minut, jednak niektórzy specjaliści stosują również krótkotrwałe (kilkusekundowe) nakłucia pojedynczych punktów. W przypadkach leczenia zespołów bólowych o charakterze przewlekłym zabiegi akupunktury należy powtarzać 10–12 razy w okresie do 3 miesięcy, niekiedy przedłużając czas terapii do pół roku. Klasyczne i tak zwane nowe punkty akupunkturowe można stymulować również poprzez ucisk (akupresura), ogrzewanie (moxibustion) lub stawianie baniek. Stosuje się także elektroakupunkturę (częstotliwość impulsu 2–4 Hz) i laseropunkturę (niebolesne zabiegi). Punkty akupunkturowe można także ostrzykiwać roztworami drażniącymi (woda destylowana, 10-proc. roztwór NaCl) lub lekami znieczulającymi miejscowo. Naukowa ocena akupunktury, jako metody stosowanej samodzielnie w różnych zespołach bólowych, jest niejednoznaczna mimo bardzo wielu prac kontrolowanych w tej dziedzinie. Podsumowując, należy jeszcze raz przypomnieć o konieczności i skuteczności wielokierunkowej terapii chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt somatyczny, ale także na potrzebę postępowania psychologicznego, społecznego, rekreacyjnego i zawodowego w celu uśmierzenia bólu, redukcji towarzyszących mu objawów i poprawy jakości życia pacjentów.( publikacja p. Jan Dobrogowski)