Części przypadków nowotworów dałoby się uniknąć. Palenie tytoniu powoduje wiele rodzajów nowotworów, w tym raka płuc, przełyku, krtani, jamy ustnej, gardła, nerek, pęcherza moczowego, trzustki, żołądka i szyjki macicy. Wykazano, że dym wtórny, znany również jako środowiskowy dym tytoniowy, powoduje raka płuc u dorosłych niepalących. Bezdymny tytoń (zwany również tytoniem do żucia, tytoń do żucia lub tabaka) powoduje raka jamy ustnej, przełyku i trzustki. Mimo to wciąż wiele osób kupuje papierosy, pali lub żuje tytoń. Dlatego przegrywamy z rakiem.

Niestety, statystyki są zatrważające. Sam fakt, że nowotwory złośliwe są drugą, po problemach natury kardiologicznej, przyczyną śmierci Polaków jeży włos na głowie. O tym, że poziom leczenia nowotworów w Polsce stawia nas w ogonie Europy, wiadomo od dawna. Od lat kolejne ekipy podejmują bardziej lub na ogół, niestety, mniej skuteczne kroki w kierunku poprawy tego stanu rzeczy. Bartosz Arłukowicz, były minister zdrowia, wprowadził jeszcze za swoich rządów pakiet onkologiczny, Konstanty Radziwiłł go poprawiał i zapowiadał kolejne zmiany, podobnie urzędujący od kilku miesięcy jego następca Łukasz Szumowski. Wszystkie te koncepcje łączy jedno: całkowite pomijanie faktu, że patomorfologia - branża medyczna, kluczowa dla leczenia raka - znajduje się w stanie pogłębiającej się zapaści. A przecież bez prawidłowej diagnozy choroby - sporządzanej przez patomorfologów w pracowniach histopatologicznych - jej leczenie nie ma żadnego sensu. Porażające informacje o patologiach w wyborze i funkcjonowaniu pracowni przekazali sami lekarze tej branży, którzy już dłużej nie potrafili żyć ze świadomością, że nierzadko prowadzą one do wydawania nieprawidłowych diagnoz, a tym samym do niepotrzebnych zgonów czy okaleczeń. Na szczęście, w marcu bieżącego roku Łukasz Szumowski zapewniał, że zostały zlecone prace w NFZ nad sporządzeniem zasad finansowania badań patomorfologicznych jako świadczeń gwarantowanych, co jest warunkiem rzeczywistej poprawy sytuacji. Wracając do artykułu - według analiz przeprowadzonych przez NIK, każdego roku z powodu nowotworów złośliwych w Polsce umiera około 95 tysięcy osób! To przerażająca informacja. W opinii NIK jesteśmy w gronie państw Unii Europejskiej, które gorzej niż pozostałe radzą sobie z problemem wzrastającej liczby zgonów spowodowanej nowotworami złośliwymi. Za genezę takiego stanu rzeczy uznano m.in. małą efektywność dotychczasowych metod, brak szybkiej i skoordynowanej diagnostyki onkologicznej, słabej jakości udzielane świadczenia, a nawet brak odpowiedniego reagowania na wczesne objawy raka przez pacjentów. Na szczęście, Minister Zdrowia, Konstanty Radziwiłł zaakceptował wnioski i rekomendacje wystosunkowane przez NIK. Ministerstwo Zdrowia już rozpoczęło prace mające zmniejszyć liczbę zgonów w wyniku nowotworów złośliwych. Pośród tych zmian możemy doszukać się m.in. prowadzenia analiz z zakresu kontraktowania i finansowania leczenia raka. Czy na pewno wszystko wymaga poprawy? To pytanie należy zadać sobie po wcześniejszym przeczytaniu raportu NIK. O ile diagnozowanie nowotworów złośliwych w sferze publicznej wymaga zdecydowanej poprawy, o tyle badania prywatne, jakie są już dostępne w Polsce, pozwalają wykryć obecność zmian nowotworowych na wczesnym etapie rozwoju choroby z bardzo dużą dokładnością, a w dodatku bardzo szybko. Każdy z nas może sięgnąć po takie badanie.

Najnowszy raport Najwyższej Izby Kontroli nie pozostawia wątpliwości. Sytuacja w publicznej służbie zdrowia jest tragiczna dla tych z nas, którym przytrafi się nieszczęście w postaci choroby nowotworowej. Z dokumentu jasno wynika, że „państwo polskie jest odpowiedzialne za wiele śmierci z powodu nowotworów”. Z danych zebranych przez NIK wynika, że Polacy na raka chorują rzadko, ale umierają często. Jesteśmy w pierwszej trójce krajów Unii Europejskiej pod względem największej umieralności na nowotwory złośliwe. Co więcej skuteczność leczenia onkologicznego jest też znacznie gorsza niż w większości krajów wspólnoty. Wszystko szwankuje: profilaktyka, diagnostyka, leczenie, edukacja szkolna, czy na końcu walka z zanieczyszczeniami. Jako jednego z winnych wskazuje się brak informatyzacji w służbie zdrowia. NIK w raporcie podkreśla, że nasze państwo nie tylko nie umie zorganizować skutecznego systemu walki z rakiem, ale wręcz nie chce przeznaczyć na niego pieniędzy. Efekty są przerażające. Z szacunków wynika, że do 2025 r. zachorowalność na choroby onkologiczne wzrośnie o ponad 25 proc., a rak wtedy stanie się główną przyczyną zgonów w Polsce. Co roku z powodu nowotworów w Polska traci miasto wielkości Legnicy. To około 100 tys. osób. Najgroźniejsze nowotwory to rak płuc, jelita grubego. W przypadku mężczyzn dochodzą rak prostaty i pęcherza moczowego, a kobiet piersi i jajnika. NIK wskazuje, że aż jednej trzeciej zachorowań dałoby się uniknąć, gdyby tylko działała w Polsce profilaktyka i programy ją propagujące. Wystarczyłoby zmniejszenie palenia tytoniu, spożywania alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej i wprowadzenie diety. Programy, które próbowano wdrożyć były niedofinansowane, a lekarze pierwszego kontaktu nie tylko nie zlecają badań profilaktycznych, ale nie uczą też pacjentów samokontroli. To się musi zmienić. I nie jest to sprawa wyłącznie Ministerstwia Zdrowia, ale także samorządów !

Nowotwory złośliwe są w Polsce drugą najczęstszą przyczyną zgonów - w wyniku tych schorzeń umiera rocznie około 96 tysięcy Polaków, co stanowi 25% wszystkich zgonów. Prognozy wskazują, że ogólna liczna zachorowań i zgonów z powodu chorób nowotworowych będzie systematycznie wzrastać, stając się pierwszą przyczyną zgonów osób przed 65. rokiem życia w niedalekiej przyszłości. Wiąże się to ze starzeniem się społeczeństwa w Polsce, a także częstym narażeniem na kancerogenne czynniki środowiskowe. Nowotwory złośliwe są drugą (po chorobach układu krążenia) przyczyną zgonów w Polsce. Liczba zachorowań wzrosła ponad dwukrotnie w ciągu ostatnich trzech dekad - według danych KRN (Krajowego Rejestru Nowotworów) w 2015 na nowotwory złośliwe zachorowało ponad 163 tysiące Polaków. Najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u mężczyzn w Polsce jest rak płuca, tuż za nim plasuje się rak gruczołu krokowego. Aby choroba nowotworowa mogła się rozwinąć, wymagany jest udział czynników środowiskowych, jak i mutacji genetycznych. Nowotwór powstaje w wyniku nieprawidłowych zmian w genach, które tworzą się w przebiegu procesu kancerogenezy (nowotworzenia). Na rozwój choroby nowotworowej główny wpływ mają liczne niekorzystne czynniki środowiskowe, takie jak promieniowanie ultrafioletowe, promieniowanie jonizujące, ekspozycja na toksyczne substancje (np. azbest), zakażenie wirusowe (np. HBV), siedzący tryb życia czy nieodpowiednia dieta. Szacuje się, że w wyniku oddziaływania niekorzystnych czynników środowiskowych rozwija się aż około 70-90% wszystkich nowotworów! Ważne jest jednak to, że potomstwo dziedziczy od rodziców tylko predyspozycję do zachorowania, a nie samą chorobę - dlatego tak istotna jest identyfikacja osób z nieprawidłowościami w materiale genetycznym. Umożliwi to wprowadzenie odpowiedniej profilaktyki, co zminimalizuje ryzyko zachorowania. Umieralność na skutek nowotworów złośliwych z biegiem lat wykazuje w Polsce tendencję spadkową, ale nadal jest wyższa w porównaniu do średniej dla krajów Unii Europejskiej - o ok. 10% w przypadku kobiet i 20% w przypadku mężczyzn. Większa umieralność na nowotwory związana jest głównie z niskim odsetkiem wczesnych rozpoznań nowotworów złośliwych (zwłaszcza szyjki macicy, jelita grubego i piersi), co jest spowodowane niewystarczającym rozpowszechnieniem metod wczesnego wykrywania raka oraz niedostatecznym przygotowaniem lekarzy rodzinnych i innych specjalistów. Ponadto, finansowanie prewencji pierwotnej i wtórnej nowotworów złośliwych jest w Polsce ograniczone, zaniedbane jest także promowanie zdrowego stylu życia wśród Polaków. W walce z rakiem główne znaczenie ma profilaktyka, która może zapobiec co drugiemu przypadkowi nowotworu złośliwego bądź przyczynić się do jego wykrycia w jak najwcześniejszym etapie, a to umożliwi całkowite wyleczenie. Ważne jest więc prowadzenie odpowiedniego stylu życia - zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie spożycia alkoholu, stosowanie odpowiedniej diety (podstawowe zasady diety to spożywanie dużych ilości warzyw i owoce, a ograniczenie spożycia cukru i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego), zapobieganie otyłości czy uprawianie sportu. Bardzo ważne jest także regularne wykonywanie badań profilaktycznych (np. mammografii pozwalającej na wczesne wykrycie raka piersi).

Obecne statystyki są przerażające, a patrząc na prognozy zachorowań na choroby onkologiczne widać jak bardzo to zmierza w złym kierunku. Biorąc pod uwagę fakt jak wiele zgonów można byłoby uniknąć gdyby zmiany zostały wystarczająco wcześnie wykrywane. Co jest kluczem do zmniejszenia umieralności lub przedłużenia życia w chorobach nowotworowych? Zdecydowanie powinna być to profilaktyka, której jeszcze długo będziemy musieli się uczyć. Regularne badania, nie ignorowanie objawów, które mogłyby świadczyć o toczącym się procesie nowotworowym. Sytuacja onkologiczna w Polsce jest dosyć poważa. Nie tylko ze względu na trudny dostęp do lekarzy, ale i sposobu myślenia, nad którym należy jeszcze wiele popracować bo przecież tak wiele osób nie podejmuje się leczenia ze względu na niewiedzę czy strach. Musimy zdawać sobie sprawę jak ważna jest nauka już od wieku szkolnego na temat profilaktyki, na temat szkodliwości używek, na temat badań, możliwości leczenia. Wpajając młodemu społeczeństwu informacje na temat zapobiegania i wczesnego wykrywania nowotworów możemy przyczyniać się do ocalenia wielu istnień. Niezmiernie cieszy fakt powstania Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego co z pewnością ułatwia dzisiaj pacjentom dotkniętym chorobą nowotworową dostęp do badań oraz leczenia - taką kartę może już wydać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego.

W Polsce sytuacja jeżeli chodzi sprzęt i wykwalifikowanie onkologów wygląda naprawdę dobrze. Problem istnieje w dwóch rzeczach. Po pierwsze Polacy pomimo coraz liczniejszych doniesień naukowych cały czas żyją w świadomości, że nowotwór nie dotyczy każdego z nas i unika wszelki badań profilaktycznych, które śmiało mogę powiedzieć, że ratują życie. To, że regularnie się badamy powinno być dla nas czymś ważnym. Dotyczy to zarówno kobiet jak i mężczyzn. Nawet często to, że ktoś znajduje się w grupie ryzyka nie otwiera mu oczu i nie skłania do wizyt u lekarza. Według mnie to przerażające i póki mentalność Polaków się nie zmieni, niestety ta sytuacja będzie właśnie tak wyglądała… Drugim problemem jest to, że wciąż nie ma wystarczającej ilości środków na nowoczesne terapie leczenia różnych nowotworów, które za granicą sprawdzają się z bardzo dużą skutecznością. Chyba każdy z Polaków wie, że sytuacja finansowa naszego kraju nie jest zbyt ciekawa, a leczenie jest długotrwałe i kosztowne, to każdy z nas powinien wyciągnąć z tego wynik i w jak największym stopniu stawiać na profilaktykę. Wykrycie choroby na wczesnym stadium wielokrotnie zwiększa szansę na wyleczenie. Mam nadzieję, że coraz liczniej występujące akcje profilaktyczne, które oferują bezpłatne badania bez oczekiwania w kolejkach zachęcą Polaków do zmiany swoich nawyków.

Absolutnie priorytetową kwestią jest poprawienie sytuacji z diagnostyką patomorfologiczną w naszym kraju. Jak najszybciej należy zakwalifikować badania histopatologiczne materiału pobranego z nowotworu bądź zmiany podejrzanej o bycie nowotworem jako świadczenia medyczne o określonym standardzie. W żadnym wypadku nie powinno się doprowadzać do sytuacji, w której szpital zmuszony jest do skorzystania z outsourcingu – wątpliwa jakość badania, które należy do oferty zewnętrznych firm podejmujących zlecenia na badania histopatologiczne jest nie tylko nierozsądnym posunięciem pod względem ekonomicznym (zrezygnowanie z wysokiej jakości badań przeprowadzanych przez patomorfologów w szpitalach na rzecz tańszych badań gorszej jakości wykonywanych przez firmy zewnętrzne nie jest oszczędnością – wątpliwej jakości badania należy powtórzyć, zlecając je patomorfologom szpitalnym), ale również pod względem jakości procesu diagnostyczno-leczniczego, bowiem opóźnienia w diagnostyce wiążące się z koniecznością ponownego zlecenia wykonania badania przez inny podmiot pochłania zbyt wiele czasu, który w postępowaniu z pacjentami onkologicznymi ma fundamentalne znaczenie. Jak wspomniano w powyższym artykule, brakuje w Polsce patomorfologów. Może i nad tą kwestią warto się pochylić? Może warto zastosować jakieś formy zachęty do wyboru tej właśnie ścieżki specjalizacyjnej, tak, by patomorfologia zyskała argumenty na swoją korzyść przy wyborze z punktu widzenia kandydatów na lekarza mniej zdecydowanych co do przyszłej drogi zawodowej. Czytając zawarte w powyższym artykule sprawozdanie ze spotkania przedstawicieli NIK z panelem eksperckim w dziedzinie onkologii w Polsce, bardzo nieprzyjemnie czyta się ten fragment, w którym mowa jest o prowadzeniu dokumentacji. Bank informacji byłby bezcennym narzędziem w walce z nowotworami – dane zbierane z procesu diagnostyczno-leczniczego posłużyłyby lekarzom jako istotne źródło wiedzy na temat przebiegu poszczególnych chorób nowotworowych w Polsce, na temat ich odpowiedzi na poszczególne formy leczenia i dopasowanie tych informacji do konkretnych przypadków – pacjentów określonej płci, w określonym wieku, w określonym stanie i tak dalej. Spójne statystyki pomogłyby wyciągać wnioski, na przykład na temat ewentualnych działań niepożądanych. Jak można odbierać sobie możliwość zgromadzenia tak istotnych informacji, przy i tak dużej liczbie pacjentów onkologicznych, których się opisuje (przy przytoczonych w powyższym artykule 95 tysiącach pacjentów umierających rokrocznie z powodu chorób nowotworowych powinniśmy przynajmniej wyciągać wnioski z ich przypadków, by poprawiać te statystyki)? Aktualnie, zgodnie z danymi przedstawionymi przez przedstawicieli Najwyższej Izby Kontroli na październikowym spotkaniu, wygląda na to, że sprawozdawczość w polskim systemie ochrony zdrowia pacjentów onkologicznych powoduje wyłącznie ograniczenie czasu lekarzy, których czas jest nad wyraz cenny, bowiem muszą go dzielić na mnóstwo pacjentów i mogliby przyjmować ich więcej w tych samych godzinach pracy, co teraz, gdyby czas nie uciekał na prowadzenie dokumentacji. Na dodatek zupełnie bezsensowne koszty i nieodpowiedzialność wobec środowiska w związku z papierem do druku tej dokumentacji. Po co? Można to rozwiązać dużo lepiej, lepiej zorganizować zasady prowadzenia dokumentacji i wprowadzić pewne innowacje w samej formie jej prowadzenia – systemy elektroniczne wydawałyby się lepszą opcją, łatwiej byłoby scalać dane w jednej bazie, szybciej wprowadzałoby się informacje do dokumentacji elektronicznej niż papierowej dzięki klikaniu na gotowe formuły dostępne do wyboru, nie byłoby problemu z przejrzystością dokumentacji, ale też z jej czytelnością, zależną od indywidualnych charakterów pisma lekarzy. Kolejną nieprzyjemną wiadomością jest fakt, że część środków finansowych pochodzących z akcyzy na sprzedaż papierosów, które zgodnie z prawem powinny być przeznaczane na walkę z nowotworami, w wywołaniu których palenie papierosów na ogromny udział, nie są na nią przeznaczane. Klasycznie większość z podstawowych problemów walki z nowotworami w Polsce rozwiązałaby się choć częściowo przy większym nakładzie finansowym, co zostało wspomniane przez uczestników spotkania. Naturalnie obecna niegospodarność środkami dostępnymi jest karygodna i należy jak najszybciej naprawić ten problem, jednak to niedostateczne środki same w sobie są jak zwykle bardzo istotnym problemem. Trafionym pomysłem wydaje się być powiązanie profilaktyki przeciwnowotworowej z medycyną pracy. Rzeczywiście, obowiązkowe badania przesiewowe wymierzone w najczęstsze w określonych grupach choroby nowotworowe, włączone w zakres badań medycyny pracy, wydają się być dobrą drogą do wykrywania nowotworów względnie wcześnie. Podobnie dobrą drogą jest dostosowanie badań do pacjentów, ich szybszego i bogatszego w ostatnich latach stylu życia oraz nasilonej elektronizacji, a więc umożliwienie zapisów on-line, elastyczne terminy badań i jak najbardziej ich lokalizacja. Zaczerpnięcie wzorców z krajów, w których określone działania profilaktyczne przyniosły pozytywne skutki, jest zawsze dobrym pomysłem i nie należy zwlekać z ich przeprowadzeniem. Generalnie jest bardzo wiele do zrobienia i należy dołożyć wszelkich starań, by zrealizować wszystkie te ważne zadania w celu poprawy systemu ochrony zdrowia pacjentów onkologicznych, bowiem nowotwory są w mocnej czołówce przyczyn zgonu w naszym kraju i nasilenie walki z nimi powinno być dostosowane do rangi problemu.

Polecam sobie poczytać tę publikację, odnośnie leczenia chirurgicznego nowotworów w Polsce obecnie i w niedalekiej przyszłości. Perspektywa wydaje się być obiecująca ! Jest to publikacja krajowego konsultanta w dziedzinie chirurgii onkologicznej, p. Krzysztofa Hermana. Zapowiadany 30–40 lat temu zmierzch chirurgicznego leczenia nowotworów, które miała zastąpić cudowna „tabletka na raka”, nie nastąpił. Nic też nie zapowiada, że w przewidywalnej przyszłości nieinwazyjne metody terapeutyczne będą skuteczniejsze, mniej jatrogenne czy tańsze — wręcz przeciwnie. Postęp w rozpoznawaniu nowotworów we wczesnych stadiach będzie zwiększać zapotrzebowanie na coraz mniej okaleczające i coraz bardziej skuteczne leczenie chirurgiczne. Wprawdzie rozwój terapii niechirurgicznych będzie następował, ale wydaje się, że coraz mniej chorych będzie leczonych tymi metodami, właśnie z powodu zmiany struktury zaawansowania zachorowań oraz z powodu lepszych możliwości przewidywania skuteczności tych terapii u konkretnego chorego (leczenie spersonalizowane). Nie bez znaczenia jest też aspekt ekonomiczny, który jednoznacznie wskazuje na chirurgię jako leczenie najtańsze i najskuteczniejsze. W ciągu ostatnich kilkunastu lat w dziedzinie światowej chirurgii onkologicznej osiągnięto olbrzymi postęp jakościowy i ilościowy. Stale wzrasta liczba zachorowań, a jednocześnie poprawia się wczesna wykrywalność nowotworów oraz diagnostyka. Rosnąca świadomość społeczna, nowe, coraz mniej okaleczające metody leczenia chirurgicznego, powodują, że coraz więcej chorych wymaga leczenia operacyjnego i decyduje się na nie. W chirurgii onkologicznej jest wiele przykładów nowych procedur terapeutycznych. We wczesnych nowotworach wykonuje się weryfikację węzłów wartowniczych, która zapobiega niepotrzebnym limfadenektomiom. Jednocześnie w zaawansowanych stadiach nowotworów jamy brzusznej pojawiły się skuteczne zabiegi cytoredukcyjne połączone z chemioterapią wewnątrzotrzewnową w hipertermii. Należy także wymienić nowe interdyscyplinarne metody leczenia nowotworów jak na przykład śródoperacyjna radioterapia. To jednak nie nowości (i nowinki) stanowią o znaczeniu chirurgii w leczeniu nowotworów. Chirurgia jest ciągle najważniejszą metodą leczenia onkologicznego i u znakomitej większości chorych onkologicznych daje jedyną realną możliwość wyleczenia. Żeby jednak ocenić siłę tego znaczenia, trzeba się odnieść do informacji epidemiologicznych i inwentaryzacyjnych. W 2008 roku w Polsce zachorowało na nowotwór złośliwy 131 tys. osób, a biorąc pod uwagę niedorejestrowanie oraz wzrost zachorowalności, można przyjąć, że w 2010 roku zachorowało co najmniej 140 tys. osób. Liczba chorych na nowotwór złośliwy poddanych planowemu leczeniu chirurgicznemu w 2010 roku wyniosła 70–80 tys., a liczba wszystkich procedur zabiegowych w całej onkologii 150–200 tys. Przyczyną tej 2-krotnej różnicy jest fakt, że u wielu operowanych chorych tylko podejrzewano nowotwór złośliwy, wielu pacjentów operowano kilkakrotnie, u wielu wykonano zabiegi paliatywne lub ze wskazań doraźnych. Prognozowana liczba wszystkich procedur zabiegowych w całej onkologii na rok 2020 to 250–300 tys. Grupa nowotworów będących przedmiotem zainteresowania polskiej chirurgii onkologicznej to przede wszystkim raki: piersi, jelita grubego, żołądka, trzustki, pęcherzyka, wątroby i dróg żółciowych, tarczycy; mięsaki tkanek miękkich i nowotwory skóry z czerniakiem włącznie. Chorych na te nowotwory obecnie leczy się na oddziałach chirurgii onkologicznej i ogólnej. W 2010 roku na te schorzenia zapadło w Polsce około 51 tys. osób, co stanowi 36% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. Około 80% tych pacjentów poddano planowemu leczeniu chirurgicznemu. Zakładany przeszło 30-procentowy wzrost liczby zabiegów w prognozie na 2020 r. wynika z przewidywanego wzrostu zachorowań oraz ze zmiany struktury zaawansowań (więcej chorych z niższym stopniem zaawansowania), co spowoduje, że więcej pacjentów będzie kwalifikowało się do planowego leczenia operacyjnego. Dodatkowo coraz więcej chorych przechodzi kilkakrotne planowe leczenie chirurgiczne (np. możliwe 3 kolejne zabiegi u jednej chorej na raka piersi: kwadrantektomia, weryfikacja węzła wartowniczego i limfadenektomia). Można przyjąć, że w 2020 r. łączna liczba zabiegów w ośrodkach chirurgii onkologicznej (z podejrzeniem lub potwierdzeniem nowotworu złośliwego) przekroczy 150 tys. Wymaga to ze strony organizatorów polskiej opieki zdrowotnej odpowiednio zaplanowanych działań przygotowawczych. Bez wątpienia będzie to trudne i kosztowne. W 2010 roku niemal 2/3 chorych na nowotwory w wymienionym zakresie chirurgii onkologicznej planowo leczono z zamiarem wyleczenia na oddziałach chirurgii onkologicznej. Pozostałych chorych, a także chorzy ze wskazaniami nagłymi (krwawienie, perforacja, niedrożność) leczono na oddziałach chirurgii ogólnej. Wiele znakomitych ośrodków klinicznych chirurgii ogólnej od lat zajmuje się leczeniem nowotworów trzustki czy wątroby, ale zabiegi wykonywane z ich powodów stanowią jedynie 1% wszystkich zabiegów w chirurgii onkologicznej. Najczęstszy nowotwór, jakim jest rak piersi, jest jednak coraz większą domeną oddziałów chirurgii onkologicznej (86%), a nowotwory jelita grubego (o zachorowalności zbliżonej do raka piersi) leczy się w podobnej liczbie przypadków na oddziałach chirurgii onkologicznej i ogólnej. Polscy chirurdzy onkolodzy, których jest prawie 600, wykonali w 2010 r. na 70 oddziałach chirurgii onkologicznej około 90 tys. zabiegów operacyjnych. Było to więcej niż inne specjalności zabiegowe, których przedstawiciele leczą operacyjnie nowotwory złośliwe (chirurgia ogólna, ginekologia, urologia, torakochirurgia, otolaryngologia czy neurochirurgia). Spośród chorych wyleczonych z nowotworów piersi, przewodu i układu pokarmowego, skóry, mięsaków tkanek miękkich i raka tarczycy (typowy zakres chirurgii onkologicznej) szacuje się, że multidyscyplinarny sukces terapeutyczny jest możliwy u 2/3 chorych. W tej grupie ponad 80% pacjentów wyleczono dzięki leczeniu chirurgicznemu. Oczywiście olbrzymia część chorych wymaga leczenia multidyscyplinarnego, dzięki któremu postęp w całej onkologii jest znaczący. Jednak nie należy zapominać o różnej skuteczności poszczególnych metod terapeutycznych. Ponadto trzeba przypomnieć, że w praktyce każdy chory odnosi korzyść z radykalnego usunięcia nowotworu (nawet jeśli nie spowoduje to wyleczenia, to co najmniej przedłuża życie). W przypadku innych, niechirurgicznych terapii onkologicznych, których skuteczność terapeutyczna jest znacznie mniejsza, znaczącą (choć odmienną w przypadku różnych nowotworów) część chorych leczy się tymi metodami bez wyraźnego efektu terapeutycznego (czyli niepotrzebnie), nie mówiąc już o działaniach niepożądanych. Wszyscy onkolodzy się zgadzają, że jakość leczenia chirurgicznego i onkologicznego w bardzo istotny sposób wpływa na wyniki tego leczenia. Z przeprowadzonej inwentaryzacji wynika, że szanse na wyleczenie polskich chorych onkologicznych różnią się w zależności od miejsca zamieszkania, od ośrodka, w którym chory jest leczony, i od specjalizacji lekarza. Różnice te w przypadku niektórych nowotworów, niektórych ośrodków czy województw przekraczają 50% (tzn. konkretny chory może mieć o połowę mniejsze szanse na wyleczenie w zależności od miejsca, w którym będzie przebiegać jego leczenie). Dobrym wskaźnikiem jakości i nowoczesności chirurgii onkologicznej (lepszym od częstości wykonywania zabiegów oszczędzających w raku piersi) jest częstość wykonywania wspomnianej już wcześniej procedury usunięcia „węzła wartowniczego”. Niestety zabieg ten wykonuje się jedynie w 72% oddziałów chirurgii onkologicznej (i w znikomej liczbie pozostałych oddziałów chirurgii ogólnej i ewentualnie ginekologii), a zróżnicowanie w dostępie do tej procedury pomiędzy województwami jest 10-krotne. Dane te pokazują, jak wiele jest jeszcze do zrobienia i uporządkowania. Przeprowadzona inwentaryzacja wykazała także, że im większa jest dostępność do nowoczesnego leczenia na oddziałach chirurgii onkologicznej, im większe nakłady na chirurgię onkologiczną, tym lepsze uzyskuje się wyniki leczenia. Jeśli porównać zaś efekty ekonomiczne (koszty 1 zaoszczędzonego roku życia) różnych metod terapeutycznych, to procedury chirurgii onkologicznej są dziesiątki czy setki razy tańsze od innych procedur terapeutycznych. W Polsce istnieje więc problem dostępności do wysokiej jakości leczenia specjalistycznego nowotworów, także w chirurgii onkologicznej. Natomiast wysoka jakość zależy od kształcenia lekarzy, organizacji systemu, nakładów ekonomicznych i skutecznej kontroli jakości. Jest w Polsce wielu chirurgów ogólnych, którzy od lat wykonują z powodzeniem resekcje niektórych nowotworów, ale są też tacy, których wyniki leczenia pozostawiają sporo do życzenia. Mało kto ma dziś wątpliwości, że chirurg ogólny wykonujący 200 laparoskopowych cholecystektomii rocznie wykonuje je tak samo dobrze jak sporadyczne (2–3 rocznie) radykalne mastektomie czy przednie resekcje z wycięciem me sorectum. Podobnie zresztą wyspecjalizowany chirurg onkolog wykonujący rocznie 100 czy 200 resekcji jelita grubego albo tyle samo oszczędzających operacji w raku piersi nie potrafi równie dobrze wykonywać laparoskopowych cholecystektomii. Argumentacja, że parotygodniowy kurs umiejętności może być wystarczający, aby prawidłowo i nowocześnie postępować u wszystkich chorych onkologicznych (chorych na raka jelita grubego, raka żołądka, raka piersi, czerniaka czy mięsaka), jest nie tylko nieprzekonywujący, ale wręcz niebezpieczny. W tym miejscu warto odnieść się do porównań onkologicznego systemu specjalizacyjnego z Polsce i innych krajach Unii Europejskiej. Adwersarze specjalizacji w chirurgii onkologicznej używają często argumentacji, że chirurgii onkologicznej nie ma w wielu krajach Unii, w których wyniki leczenia onkologicznego są lepsze niż w Polsce, dlatego ich zdaniem specjalizacja ta jest niepotrzebna. Natomiast fakty są takie, że specjalizacja z chirurgii onkologicznej istnieje w 11 spośród 27 krajów Unii, a w wielu pozostałych istnieją inne formy nabycia bardziej szczegółowych umiejętności chirurgicznych, które często zogniskowane są na przykład na leczeniu nowotworów piersi czy jelita grubego. Zatem w wielu krajach faktyczna specjalizacja w leczeniu chirurgicznym nowotworów jest jeszcze węższa niż u nas. Oczywiście można, jak to niektórzy proponują, zlikwidować chirurgię onkologiczną, ponieważ według nich chirurgia jest albo dobra, albo zła, a nieważne jest, jaką specjalizację się posiada. Na szczęście ten sposób myślenia już mało kogo przekonuje. Specjalizacja w chirurgii onkologicznej istnieje w Polsce już ponad ćwierć wieku i wiele krajów europejskich właśnie od nas czerpie wzorce kształcenia podyplomowego, czego dowodem jest fakt zasiadania polskich chirurgów onkologów we władzach Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (ESSO, European Society of Surgical Oncology). Coraz więcej chirurgów ogólnych, którzy chcą się specjalizować w leczeniu nowotworów, decyduje się na otwarcie tej specjalizacji. Takie jest oczekiwanie społeczne oraz decyzje zarządzających szpitalami, gdyż wiedza o różnicach w jakości (i wynikach) leczenia staje się powszechna. Aby chory miał największe szanse na wyleczenie, nie wystarczy dobry chirurg, który umie wszystko wyciąć, zresztą takich chirurgów nie ma. Są natomiast wyspecjalizowani chirurdzy onkolodzy, którzy nie tylko potrafi ą doskonale jakościowo usunąć nowotwór w danej lokalizacji, ale, co nie mniej ważne, potrafi ą go także zdiagnozować oraz zaplanować i wdrożyć leczenie multidyscyplinarne. Rozwój onkologii idzie w kierunku indywidualizacji leczenia. To znaczy, że coraz trudniej będzie posiadać aktualną wiedzę na temat wszystkich nowotworów i wszystkich metod leczenia. Dotyczy to także chirurgii, która w coraz większym stopniu dostosowuje się do konkretnego przepadku chorego zarówno w zakresie doboru metod leczenia, ich sekwencji, jak i wyboru właściwego typu zabiegu operacyjnego. Odwrót od wysoko specjalistycznego leczenia nowotworów byłby ewenementem w skali światowej i zaprzepaszczeniem dotychczasowych skutecznych wysiłków tysięcy profesjonalistów zaangażowanych w Polsce w poprawę wyników leczenia chorych na nowotwory. Uzyskana w ostatniej dekadzie znacząca poprawa wyników przeżyć polskich chorych na nowotwory wynika zarówno z poprawy wczesnego wykrywania, jak i z poprawy dostępności i jakości leczenia specjalistycznego. Właśnie jakość leczenia jest najwyższa w ośrodkach dysponujących kadrą wysoce wyszkolonych chirurgów onkologów. Dalszy rozwój chirurgii onkologicznej i leczenia wysoce specjalistycznego jest gwarantem kontynuacji poprawy wyników. Według szacunkowych danych dalsza poprawa dostępności i przede wszystkim jakości udzielanych świadczeń mogłaby uratować w Polsce rocznie dodatkowo 15–20 tys. chorych onkologicznych. Jest to więc podobna grupa jak ta, którą można by było uratować po szerokim wdrożeniu badań profilaktycznych, przesiewowych i poprawie diagnostyki na poziomie podstawowym. Oba te kierunki działań są równie ważne pod względem epidemiologicznym i mogłyby doprowadzić do uzyskania podobnego jak w Unii Europejskiej wskaźnika wyleczeń, a więc ze wzrostu od obecnego wskaźnika 45% do 65–70%. Konieczne jest przeprowadzenie pełnej, rzetelnej i wielopłaszczyznowej inwentaryzacji stanu całej onkologii w Polsce z użyciem danych z rejestrów nowotworowych, biura ewidencji ludności, danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz wprowadzenie obligatoryjnej sprawozdawczości dotyczącej wyników, kosztów i jakości leczenia. Chorych onkologicznych powinno się leczyć wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych, a leczenie onkologiczne powinno się prowadzić według jednolitych standardów organizacyjnych i merytorycznych, a także podlegać wielopłaszczyznowej kontroli. Należy także wprowadzić system referencyjności ośrodków i zróżnicować finansowanie za procedury w zależności od tego systemu. I oczywiście nie może być mowy o żadnych limitach, szczególnie w zakresie najbardziej efektywnych i najtańszych procedur, jakimi są wszystkie procedury z zakresu chirurgii onkologicznej.

Ostatnio coraz popularniejsza staje się tak zwana chemioterapia przedoperacyjna, która redukuje ryzyko powikłań pooperacyjnych i obniża ryzyko przerzutu do węzłów chłonnych. Odpowiednie przygotowanie pacjenta, które związane jest z doborem właściwej diety, konsultacji z innymi specjalistami, poprawa kontroli innych chorób przewlekłych trwa około dwóch miesięcy. W ostatnich latach jeśli chodzi o leczenie raka jelita grubego jakość leczenia w naszym kraju uległa znacznej poprawie. Istnieje leczenie celowane w pierwszej i drugiej linii leczenia celowanego dla chorych opornych na chemioterapię. Warto jest wspomnieć o tak zwanych nowotworach neuroendokrynnych. W wielu przypadkach są one rozpoznawane przypadkowo, ale występują stosunkowo często. Komórki tego nowotworu mogą być rozproszone w całym organizmie np. w przewodzie pokarmowym, mózgu, kościach czy płucach. Osoby, których dotyka najczęściej mają 50-60 lat, ale mogą oczywiście występować u młodszych ludzi. Ich cechą charakterystyczną jest to, że rosną raczej w wolnym tempie, często przez wiele lat nie dając żadnych objawów, które są typowe. Dopiero w przypadku powstania przerzutów mogą pojawiać się symptomy, które skłaniają do wizyty u lekarza. Gdy dostają się one do wątroby mogą pojawić się biegunki i uderzenia gorąca, co ma związek z wydzielaną serotoniną. Jeżeli lekarze widzą w różnego rodzaju obrazach, że przykładowo w wątrobie czy kościach występują przerzuty, a pacjent nie ma żadnych typowych objawów to można wysnuć podejrzenia, że jest to nowotwór neuroendokrynny. Niezbędna jest więc jak najszybsza diagnostyka, ponieważ postępowanie w przypadku takiego nowotworu jest zupełnie inne niż w tych klasycznych nowotworach. Konieczne jest wykonanie badań obrazowych takich jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa czy badania endoskopowe w celu wykrycia pierwotnej zmiany. Wtedy wykonuje się biopsję w celu potwierdzenia czy lekarze mają do czynienia z guzem neuroendokrynnym. W przypadku ich podejrzenia musi być przeprowadzona także scyntygrafia albo PET z wykorzystaniem izotopów galu, który pozwala na wykrycie receptorów somatostatyny. Jest on dużo dokładniejszy i pozwala wykryć zmiany powstające na początku rozsiewu choroby. W przypadku tych nowotworów w pierwszej kolejności wykonuje się leczenie chirurgiczne, a potem rozpoczyna się hormonoterapię z wykorzystaniem analogów somatostatyny. W zaawansowanych postaciach choroby, leczenie hormonalne może trwać do końca życia. Jest to bezpieczna terapia i rzadko dochodzi do występowania istotnych skutków ubocznych. Oczywiście nie stanowi to stuprocentowego zabezpieczenia i czasem może dojść do wznowy guza. Dobrą informacją jest to, że w wielu przypadkach takie leczenie okazuje się skuteczne i choroba przez wiele lat może nie ulegać progresji.Warto wspomnieć o raku trzustki. Walka z nim wciąż jest bardzo trudna. Do 2030 roku istnieje ryzyko, że znajdzie się on na drugim miejscu pod względem wszystkich zgonów z powodów onkologicznych. W przypadku tego nowotworu najważniejsze jest aby możliwie jak najszybciej wykonać zabieg. Cechą na którą warto jest zwrócić uwagę jest fakt, że tylko 15 procent tego guza stanowią komórki nowotworowe. Pozostała część to fibroblasty, które tworzą podścielisko. Guz ma bardzo zbitą strukturę, co powoduje, że leki mają utrudniony dostęp do komórek nowotworowych. W ostatnim czasie mówi się o liposomalnym irynotekanie, który jest zapakowany w liposom. W ich przypadku możliwe jest przedostanie się w pobliże komórek nowotworowych i skuteczniejsze działanie. Lek ten jest już zarejestrowany w Unii Europejskiej, a w naszym kraju stosuje się go w kilku ośrodkach, jednak jak na razie nie jest jeszcze refundowany. Aktualnie stosowanym lekiem w przypadku raka trzustki jest sorefenib. Naukowcy jakiś czas temu zastosowali połączenie dwóch leków- atezolizumabu i bewacyzumabu. Pierwszy z nich oddziaływuje na komórki układu odpornościowego, sprawiając że skuteczniej niszczą one komórki nowotworowe, a z kolei drugi hamuje angiogenezę, dzięki temu ogranicza się odżywianie złośliwego guza. Dobrą informacją jest to, że w znacznym stopniu wydłużeniu uległo życie chorego, a jakość ich życia jest na lepszym poziomie. Istnieje szansa, że ta terapia szybko zostanie dopuszczona i wykorzystywana w warunkach klinicznych. Rak jelita grubego jest bardzo często diagnozowany w naszym społeczeństwie. W dużej mierze zależy to od stylu życia, jaki prowadzą Polacy. W ostatnich latach sytuacja uległa zmianie, jednak wciąż naukowcy poświęcają w ostatnich latach bakteriom jelitowym. Istnieją szanse, że można je wykorzystać także w przypadku onkologii.Naukowcy ze Stanów Zjednoczonych zwrócili uwagę, że istnieją tak zwane onkomikrobiomy, które występują w otoczeniu ogniska raka żołądka, jelita czy trzustki. Przypuszcza się, że mogą one brać udział w powstawaniu guza, jego rozroście, a także w odpowiedzi na stosowane leki. Z tego właśnie względu testowane są terapie, oparte na stosowaniu leku przeciwnowotworowego w połączeniu z antybiotykiem. Jego zadaniem będzie zniszczenie warstwy bakterii, dzięki czemu substancja terapeutyczna będzie miała lepszą dostępność.Obecnie stosowane terapie również podlegają modyfikacjom. W leczeniu radykalnym, coraz częściej w sposób indywidualny podchodzi się do pacjenta. Redukcji w wielu przypadkach uległ czas chemioterapii, z sześciu do trzech miesięcy. Czas ten zależy od indywidualnego ryzyka pacjenta. Przewiduje się, że za 2-3 lata będzie się wykonywać płynną biopsję w celu pobrania wolnego DNA guza. Na podstawie wyników będzie można zdiagnozować pacjentów z wyższym ryzykiem nawrotu choroby. Po wycięciu zmiany, pobiera się z nich próbkę i szuka charakterystycznych mutacji takich jak KRAS czy NRAS. Ocenia się siedem genów. Kolejno pobiera się krew od pacjenta i szuka wolnego DNA guza. Obserwując taką nieprawidłowość możemy stwierdzić, że w organizmie cały czas występują komórki raka i choroba może nawrócić.Pandemia w pewnym stopniu zmieniła dostęp do leczenia onkologicznego, warto jednak zaznaczyć, że pacjenci nie pozostali bez opieki. W wielu ośrodkach przeprowadzane są planowe zabiegi. W wielu przypadkach zmieniane są formy leczenia, na przykład zamiast wlewów w miarę możliwości stosuje się leki doustne. Zdarza się, że podawane dawki są wyższe, dzięki czemu terapia jest krótsza, a pacjenci rzadziej muszą stawiać się u specjalistów, co z punktu widzenia epidemiologicznego oczywiście jest bardzo ważne. Jeżeli chodzi o bezpieczeństwo to pacjenci przed przyjęciem na oddział mają mierzoną temperaturę, zbiera się od nich wywiad epidemiologiczny i oczywiście wykonuje się test w kierunku zakażenia COVID. Dzięki temu możliwe jest wykrycie pacjentów, którzy są zakażeni koronawirusem, ale w wielu przypadkach nie mają objawów. Nie można jednak zapominać, że to pacjent nie jest dodatni w dniu przyjęcia, nie świadczy o tym, że nie jest chory i nie zaraża. Mimo to ryzyko jest minimalizowane w dużo większym stopniu. Istnieją jednak sytuacje, że pacjent ma dodatni wynik test na obecność koronawirusa, ale przeprowadzenie operacji jest konieczne. W takiej sytuacji chory nie pozostaje bez opieki. Zabieg wykonywany jest w odpowiednio przygotowanym bloku operacyjnym, a cały zespół jest wyposażony w odpowiednie środki ochrony. Również w przypadku onkologii coraz częściej wykorzystuje się telemedycynę. Onkolodzy mogą przeprowadzać z pacjentami telekonsultacje. Ponadto mogą wydać zlecenie chociażby na badanie krwi, a wyniki dotrą do lekarza drogą elektroniczną. Dzięki temu o czym wspomniałam wcześniej, czyli zamiany chemioterapii na leki doustne, pacjent może odbyć terapię w domu. Zdarza się jednak tak, że pacjenci cały czas będą wymagać chemioterapii, na przykład w terapiach przewodu pokarmowego. W takim wypadku dostają oni do domu infuzory napełnione właściwym lekiem. Podłącza się go do portu naczyniowego, który jest wstrzykiwany pod skórę. Doskonale wiemy, że w przypadku takiej formy terapii bardzo często dochodzi do wystąpienia działań niepożądanych. Z tego powodu pacjenci są zaopatrywani dodatkowo w leki przeciwwymiotne i przeciwbólowe.