Fantastyczna wiadomość! Niestety, ale wciąż zdarza się cała masa pacjentów, którzy ze względu na powikłania niedokrwienne choroby naczyniowej zmuszeni są do poddania się zabiegowi operacji amputacji kończyny, najczęściej dolnej. Wystarczy teraz latem w cieplejszy dzień przejść się miastem, kiedy byli pacjenci wychodzą na ulice zaczerpnąć nieco promieni słonecznych. Pełno ludzi poruszających się o kulach, na wózkach. Z amputowaną jedną lub obiema kończynami. Najczęściej ci ludzie mają niemal na twarzach wypisany powód tego okaleczenia. Choroba naczyń, zaburzenia krążenia, zator, zakrzep, a w konsekwencji niedokrwienie kończyny i dalsze powikłania prowadzące w efekcie do punktu końcowego. Stołu operacyjnego, znieczulenia i usunięcia kończyny dolnej po nieudanej próbie rewaskularyzacji. To zawsze jest tragedią dla człowieka. Jego życie zawodowe po takim zabiegu często się kończy. Towarzyskie często jest bardzo utrudnione. A najgorzej, że zazwyczaj są to ludzie w wieku jeszcze nie tak zaawansowanym, aby mogło być im obojętne. Znaczy wiadomo, nikomu nie byłoby obojętne usunięcie kończyny. Mam jednak na myśli, że są to osoby które przed wystąpieniem incydentu naczyniowego pozostawały sprawne fizyczne, samodzielne. I nagle ich świat niemalże się wali. Bo z dnia na dzień wszystko się zmienia i już nie są w stanie samodzielnie o siebie zadbać w każdym aspekcie... Cudownie, gdyby udało się tym powikłaniom przeciwdziałać, unikać. Mam nadzieję, że próba wprowadzenia mapowania przy pomocy rezonansu magnetycznego celem wczesnej oceny powodzenia rewaskularyzacji okaże się wystarczająco pomocna i może w przyszłości uda się uratować większy odsetek kończyn z powikłaniami naczyniowymi. Mam ogromną nadzieję, że tak właśnie będzie...

Amputacje to niestety nadal smutna rzeczywistość w naszym kraju. Mamy mnóstwo osób chorych na cukrzycę, w dużej mierze starszych, którzy są albo obłożnie chorzy, albo nie zwracają uwagi na to, że coś z ich stopami może się dziać. Do tego mnóstwo wypadków komunikacyjnych, urazów, itd. Nadal częściej w szpitalach się amputuje, bo tak łatwiej, niż stara uratować kończynę. Wydaje mi się, że ta metoda, o ile będzie stosowana w Polsce powszechnie, może przyczynić się do spadku ilości amputacji i być może mniejszej ilości wywołanych tym niepełnosprawności. Pomoc dla takich osób jest nikła. Często nie mogą oni liczyć na protezy lub długotrwałą rehabilitację, która się z tym wiąże, a jednak nie każdego stać na zapewnienie sobie prywatnej opieki w tym zakresie. Decyzja o amputacji niesie za sobą łańcuch konsekwencji, nie tylko dla samego pacjenta, dla którego oczywiście jest to ogromną tragedią, ale również dla państwa. Taka osoba, jakby nie patrzeć, nie jest już w stanie pracować, musi otrzymywać opiekę od państwa oraz zasiłek, aby dalej normalnie żyć i funkcjonować. Często dla młodych ludzi jest to po prostu koniec świata.

Wiadomość jak najbardziej pozytywna. Nie da się ukryć, że wciąż problem niedokrwienia kończyn kończący się powikłaniami wymagającymi amputacji należy do częstych i warto byłoby wprowadzać usprawnienia w diagnostyce i możliwościach leczniczych tych zaburzeń. Cieszy mnie, że w przypadku poprawy diagnostyki obrazowania miejsca niedokrwienia zwiększą się możliwości wdrażania wczesnego leczenia i ewentualnych wczesnych interwencji. Jeśli dzięki temu uda się uratować pacjentów przed amputacjami to jestem jak najbardziej za i pochwalam.

Świetnie, faktycznie wspaniała wiadomość zważywszy, że nie tylko jakość życia ale też przeżywalność pacjentów po amputacji jest inna o czym świadczą badania dr Tomasza Czeleko z WUMu. Cukrzyca jest związana z licznymi powikłaniami wynikającymi z zaburzeń mikro i makroangiopatycznych oraz metabolicznych. Jednym z poważnych powikłań cukrzycy jest zespół stopy cukrzycowej w wyniku którego dochodzi do amputacji kończyny dolnej. W postępowaniu terapeutycznym u osób z zespołem stopy cukrzycowej dąży się zawsze do ograniczenia liczby zabiegów amputacji, a jeżeli już zachodzi konieczność ich wykonania czynione są starania w celu ograniczania zasięgu amputacji. Przewlekłe powikłania cukrzycy stanowią olbrzymi problem kliniczny, stwarzają konieczność licznych i długich hospitalizacji, są głównym powodem zgonów chorych oraz powodują duże obciążenie finansowe dla chorych i dla budżetu. Od początku lat 90-tych ukazało się wiele publikacji dotyczących czynników ryzyka amputacji u chorych ze stopą cukrzycową. Zaliczono do nich wiek, płeć męską, obecność owrzodzenia, obecność neuropatii, obecność choroby naczyń obwodowych o charakterze wieloogniskowym, wysokie ciśnienie tętnicze, konieczność leczenia nerkozastępczego. Jednakże prezentowane wyniki dotyczą nie tylko odmiennych populacji: północnoamerykańskiej, europejskiej, odmiennych systemów ochrony zdrowia jak również liczności prób będących podstawą badania. Celem głównym jest określenie szans przeżycia chorych z cukrzycą i bez cukrzycy, u których wykonano po raz pierwszy w danym roku dużą amputację kończyny dolnej. Dodatkowym celem pracy jest określenie wpływu innych chorób np. przewlekłych chorób nerek, zawału serca, kolejnej amputacji jako predyktora zgonu chorych po dużej amputacji kończyny dolnej. Celem dodatkowym było również opracowanie algorytmu, który stosowany w praktyce klinicznej pozwoli na wyodrębnienie chorych wymagających pilnego skierowania do ośrodka leczenia stopy cukrzycowej jak również sklasyfikowania pacjenta zgodnie z określonymi cechami i atrybutami. Grupę badaną stanowili pacjenci sprawozdani przez świadczeniodawców do Narodowego Funduszu Zdrowia w okresie od 1 stycznia 2008 do 31 grudnia 2013, a których dane chorobowe zostały zebrane w systemach baz danych NFZ. Do pierwszej grupy, zostali zakwalifikowani chorzy po amputacji kończyny dolnej a powodem jej wykonania była cukrzyca lub pacjent który przed wykonaną amputacją miał sprawozdany jakikolwiek lek p/cukrzycowy lub świadczenie związane z cukrzycą. Do grupy chorych bez cukrzycy (z prawidłową tolerancją glukozy) należeli pacjenci po amputacji kończyny dolnej z innych powodów niż cukrzyca. Amputacje miały miejsce w tym samym okresie czasu w obu obserwowanych grupach. Z obu grup wyeliminowano amputacje wykonane z powodów najróżniejszych urazów. W analizie statystycznej uwzględniono 23 629 chorych z cukrzycą po amputacji kończyn dolnych, w tym 14 000 mężczyzn i 9 629 kobiet w wieku 19-104 lat (średni wiek 70,38 ± 11,28 lat) oraz grupa 17 818 chorych bez cukrzycy w tym 12 124 mężczyzn i 5 694 kobiet w wieku 11 - 105 lata (średni wiek 69,82 ± 13,79 lat). Grupy poddano obserwacji „ku teraźniejszości” pod względem występowania punktu końcowego, za który przyjęto wystąpienie zgonu pacjenta lub zakończenie obserwacji. Ponadto oceniano w trakcie badania określone parametry: wiek, płeć, gminę zamieszkania, przebyty zawał serca, chorobę niedokrwienną nerek, przebyty udar mózgu. Wyniki poddane zostały opracowaniu statystycznemu przy użyciu następujących metod: analizy Kaplana – Meiera, testu t-Studenta. Związek poszczególnych zmiennych z wystąpieniem zgonu oceniano przy pomocy analizy regresji logistycznej. Celem znalezienia algorytmu do klasyfikowania pacjenta do grupy z danym ryzykiem wykorzystano model drzewa decyzyjnego. W wyniku tej pracy stwierdzono niższe ryzyko zgonu u pacjentów z cukrzycą. Mediana przeżycia wyniosła dla pacjentów z cukrzycą 28,6 miesięcy, natomiast dla pacjentów bez cukrzycy 21,43. Niniejsza praca wykazała, że najważniejszymi niezależnymi czynnikami ryzyka śmierci po amputacji kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy to niewydolność nerek, udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, liczba amputacji oraz schyłkowa niewydolność nerek. Badanie to ustaliło również dodatkowe czynniki ryzyka, jak wiek, płeć żeńska. Ryzyko zgonu w grupie badanych, u których wykonano amputację kończyny dolnej było wyższe w grupie pacjentów bez cukrzycy od pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą. W obu grupach występowała duża różnica w medianach przeżycia ze względu na płeć. Ryzyko zgonu kobiet z cukrzycą było wyższe od mężczyzn o 10% natomiast ryzyko zgonu kobiet bez cukrzycy było wyższe od mężczyzn bez cukrzycy o 13%. Wraz z wiekiem chorych w momencie amputacji ryzyko zgonu wzrastało o 4% w grupie pacjentów z cukrzycą oraz 4,4% u pacjentów bez cukrzycy. Pacjenci z niewydolnością nerek z cukrzycą oraz bez cukrzycy mieli zwiększone ryzyko zgonu od pacjentów bez tego. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek z cukrzycą o ponad 100% bez cukrzycy o 92% wykazywali zwiększone narażenie na zgon w odróżnieniu od tych pacjentów którzy nie byli dializowani w tym kierunku. Udar mózgu u pacjentów z cukrzycą zwiększał ryzyko zgonu o blisko 30% od pacjentów którzy tej jednostki chorobowej nie mieli sprawozdanej. Ryzyko zgonu u pacjentów bez cukrzycy po udarze mózgu było większe o blisko 20% od tych pacjentów bez udaru. Zawał mięśnia sercowego zwiększał ryzyko zgonu o 6% u pacjentów z cukrzycą natomiast w grupie bez cukrzycy nie wykazał istotnego wpływu na ryzyko zgonu.

Polska, z wielu powodów, należy do grupy państw, w których opieka nad pacjentem zagrożonym amputacją kończyny, jest niewystarczająca. W krajach Europy Zachodniej, takich jak Dania, Holandia czy Belgia, amputację przeprowadza się u 1-2 procent osób na 100 000 mieszkańców, a w Polsce u 8-10 procent w zależności od roku. W naszym kraju amputacje kończyn dolnych przeprowadza się nawet 7 razy częściej niż na przykład w Holandii. U podstaw tej sytuacji leży późna diagnostyka miażdżycy i cukrzycy. Jak podkreślają angiolodzy, w przypadku 90% chorych wczesna profilaktyka skutecznie mogłaby zapobiec takim dramatom. Polska jest jedynym krajem Unii Europejskiej, w którym liczba amputacji wzrasta. Wiążą się one z wysokimi kosztami, które wynikają nie tylko z konieczności protezowania i rehabilitacji tych pacjentów. Chodzi również o koszty społeczne. Profesor wyjaśniała, że główną przyczyną amputacji jest miażdżyca, szczególnie gdy połączona jest z cukrzycą. Inne czynniki ryzyka to wiek, zaburzenia lipidowe, palenie papierosów czy nadciśnienie tętnicze. Jeżeli pacjent trafi do specjalisty dostatecznie wcześnie, to zastosowanie prewencji w porę daje bardzo dobre efekty. Zmiana stylu życia, odpowiednia farmakoterapia i trening marszowy mogłyby w zdecydowanej większości prowadzić do skutecznego wyleczenia. Wówczas tylko 10% chorych korzystałoby z leczenia inwazyjnego. Zastosowanie we właściwym czasie profilaktyki prewencji pozwala na osiągnięcie dobrych efektów. Dlatego angiolodzy zwracają uwagę na konieczność wczesnego wykrywanie zagrożeń, jakim jest miażdżyca i cukrzyca. By tak się stało, konieczne jest wprowadzenie badań profilaktycznych u pacjentów z czynnikami ryzyka miażdżycowego i każdego chorego powyżej 70. roku życia. Utworzenie odpowiedniej sieci specjalistycznych ośrodków angiologicznych oraz wprowadzenie nowoczesnych rozwiązań daje możliwość na uratowanie nawet 30-40 procent kończyn przed amputacją. Jest to możliwe do zrealizowania w naszym kraju. Tego typu nowoczesne technologie są już dostępne. Połączenie leczenia farmakologicznego i terapii z zakresu medycyny fizykalnej, w tym miejscowe stosowanie ozonu, hiperbarii, laseroterapii niskoenergetycznej i zmiennych pól magnetycznych, przynosi wymierne korzyści zdrowotne.Pomimo utrudnień związanych z pandemią, pojawiły się nowe leki, a te, które są znane od kilku lat, stały się bardziej dostępne. Umożliwiają one przeprowadzenie skuteczniejszej terapii u pacjentów, którym zagraża amputacja. Powikłania naczyniowe, zakrzepowe u chorych covidowych są dużym problem klinicznym, a ich ryzyko jest większe niż u chorych niecovidowych. Ryzyko zmian zakrzepowych wiąże się z trwającym aktywnym zakażeniem wirusem COVID-19 i prawdopodobnie koronawirus ma wpływ na mobilizację układu krzepnięcia. Znalezienie mechanizmów odpowiadających za zwiększone ryzyko zakrzepicy u pacjentów z Covid-19 prawdopodobnie ułatwi wiedza dotycząca powstawania zakrzepicy u pacjentów niecovidowych. Zakrzep w naczyniu żylnym czy w tętniczym powstaje u pacjentów niecovidowych w warunkach wysokiej temperatury i odwodnienia chorego, gdy zagęszczenie krwi samo w sobie może prowadzić do tworzenia zakrzepów. W układzie żylnym obserwujemy zakrzepicę także u chorych, którzy są unieruchomieni przez 24 godziny. Pacjenci covidowi narażeni na zwiększone ryzyko zakrzepicy to m.in. chorzy z zapaleniem płuc, bardzo często z niewydolnością oddechową, co w znaczącym stopniu powoduje, że rokowanie działań chirurgicznych u tych pacjentów jest gorsze niż w podstawowej grupie pacjentów, u których nie doszło do infekcji. Stąd obserwowany u tych pacjentów niestety wysoki odsetek amputacji kończyn w przebiegu leczenia niekorzystnych zmian zakrzepowych. W przebiegu zakrzepicy tętniczej u chorego niecovidowego do amputacji kończyn dochodzi w około 10-20 procent przypadków, natomiast u pacjentów z COVID-19 poziom amputacji sięga 80 procent. Również śmiertelność jest drastycznie większa u pacjentów covidowych przy dodatkowych działaniach, zwłaszcza chirurgicznych, niż u pacjentów niecovidowych.Polscy specjaliści z Instytutu Podstawowych Problemów Techniki PAN pracują nad biodegradowalnym stentem zewnętrznym wykorzystywanym w pomostowaniu tętnic wieńcowych (tzw. bypassach). Polimerowy stent zewnątrznaczyniowy ma zadanie znacznie poprawić skuteczność przeprowadzonej operacji wszczepienia bypassów. Biodegradowalny stent zewnętrzny ogranicza naprężenie ścian pomostu żylnego poprzez jednakowego wzmocnienie na całej jego długości. Dzięki zastosowaniu stentu będzie można kierować przebudową wszczepionej żyły w stronę niemalże nowej tętnicy. W ten sposób pomost dłużej zachowa swoją drożność i będzie posiadał właściwości tętnicy, czyli m.in. będzie odporny na wysokie ciśnienie. Tętniak aorty najczęściej występuje poniżej tętnic nerkowych. To tak zwany tętniak podnerkowy i jest stosunkowo łatwy do leczenia metodą wewnątrznaczyniową. Wystarczy wszczepić do niego protezę zastępującą aortę i tętnice biodrowe. Proteza ta to tzw. stent-graft - metalowy szkielet pokryty materiałem tworzącym rurę, która „tapetuje” od wewnątrz nieprawidłową aortę i zapewnia jej wzmocnienie. Taki zabieg jest wykonywany standardowo we wszystkich ośrodkach chirurgii naczyniowej i jest refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Istnieje także tętniak piersiowo-brzuszny. Od kilkunastu lat rozwijają się metody wewnątrznaczyniowego leczenia tej choroby. Wszczepiane są specjalne stent-grafty z perforacjami na naczynia trzewne i nerkowe (tak zwane fenestracje) lub rękawki łączące protezę ze wspomnianymi naczyniami. Stent-grafty takie projektuje się na podstawie tomografii komputerowej. Robią to specjalne centra projektowe (niestety poza granicami Polski, np. w Wielkiej Brytanii) i wykonują na zamówienie w specjalnych pracowniach (również nie w Polsce). W efekcie czas oczekiwania na przygotowanie protezy może czasem przekroczyć 3 miesiące, a cena leczenia taką protezą przekracza czasem 200 000 złotych, co przy ograniczonym budżetowaniu utrudnia lub wręcz uniemożliwia leczenie innych chorych. Żylaki miednicy może mieć nawet 4 milionów kobiet w Polsce, szczególnie tych, które urodziły dwoje dzieci i więcej. Zespół przekrwienia żylnego miednicy u kobiet określany w potocznym języku mianem wspomnianym żylaków miednicy to problem zdrowotny, który rozwija się podobnie jak żylaki kończyn dolnych. To co je różni to m.in. inna lokalizacja, inne objawy i sposób powstania, ale w obu przypadkach problem leżący u podstawy tego schorzenia jest bardzo podobny ponieważ żyły, które odprowadzają krew w kierunku serca, nie działają prawidłowo.Złotym standardem diagnostycznym jest badanie USG Doppler. Z uwagi na to, że problem żylaków miednicy i kończyn dolnych współistnieje, często podczas rutynowego badania żylaków kończyn dolnych, pytania pomocnicze dotyczące objawów pozwalają na zdiagnozowanie również żylaków miednicy. Żylaki miednicy w zaawansowanym stanie powodują u pacjentek silny ból. Odpowiednia diagnoza pozwala szybko wdrożyć leczenie i przywracić kobietom komfort życia. Głównymi formami terapii są farmakoterapia i fizjoterapia uroginekologiczna. Stosowane razem dają zauważalną poprawę, a czasami nawet eliminują problem. U pacjentek w zaawansowanych stanach przeprowadza się zabieg embolizacji wewnątrznaczyniowej, którego skuteczność ocenia się na 85 procent. Polega on na wprowadzeniu przez żyłę udową koszulki naczyniowej, a następnie wprowadzeniu cewnika do zmienionej chorobowo żyły. Przez cewnik lekarz wprowadza do żył na zmianę piankę i spirale embolizacyjne, dzięki czemu chore naczynie zostaje zamknięte, a krew przepływa inną, prawidłową drogą. W chorobie żylakowej kluczowe znaczenie ma odpowiednio wczesne wykrycie rozwijającej się niewydolności żylnej oraz wprowadzenie wczesnych działań profilaktycznych. Choroba ma przebieg postępujący, dlatego zwłoka w rozpoczęciu odpowiednich działań profilaktycznych wiąże się ze stopniowym powiększaniem zmian żylakowych prowadząc w skrajnych przypadkach do ich pęknięcia oraz krwotoku. W profilaktyce choroby żylakowej w pierwszej kolejności stosowane są nieinwazyjne metody niefarmakologiczne, czyli modyfikacja stylu życia. Kluczowe znaczenie ma zwiększenie aktywności fizycznej, ponieważ tylko pracujące mięśnie nóg są w stanie przesuwać strumień krwi z żył w stronę serca. Podczas biernego siedzenia lub stania, krew zalega w naczyniach. A przy rozwiniętej chorobie nawet cofa się grawitacyjnie w kierunku stóp zwiększając obrzęki i napędzając rozwój choroby. Korzystnie działają zwłaszcza: intensywny chód, bieganie, pływanie oraz jazda na rowerze. Zalecany dzienny poziom aktywności to godzina intensywnego wysiłku, chociaż wytyczne w tej kwestii cały czas się zmieniają.