Bardzo dobrze, że w przestrzeni publicznej coraz częściej mówi się o problemach psychicznych, zwłaszcza wśród najmłodszej części społeczeństwa. Trzeba włożyć bardzo dużo pracy aby tą sytuację poprawić, jednak wszelkie działania dążące do tego są niezbędne. Cieszy mnie, że nowe ośrodki będą otwarte w różnych miastach, co poprawi na dostępność do konsultacji psychologicznych ze specjalistami, o co od bardzo dawna zabiegają różne środowiska. Miejmy nadzieję, że będzie to jakiś impuls i także w innych regionach naszego kraju zaczniemy obserwować podobne zjawisko.

Psychiatria dziecięca wymaga ogromnych zmian, aby udzielanie pomocy najmłodszym pacjentom mogło przebiegać sprawnie i efektownie. Należy zwrócić uwagę na ogromne deficyty jeżeli chodzi o liczbę specjalistów w tej dziedzinie w naszym kraju, przez co utrudnione jest funkcjonowanie wielu oddziałów psychiatrii dziecięcej w Polsce. Młodzi lekarze cały czas zabiegają o poprawę warunków finansowych podczas rezydentury, a także zwiększenie liczby miejsc na wiele specjalizacji. W ostatnich latach część z nich coraz częściej chce się kształcić właśnie z psychiatrii co jest bardzo dobrą wiadomością. Być może przy bardziej korzystnych warunkach kształcenia, stopniowo problem ten zostanie rozwiązany.

Zgadzam się ze wszystkimi wcześniejszymi komentarzami. Nie od dzisiaj wiadomo, że psychiatria dziecięca w Polsce potrzebuje więcej funduszy, więcej personelu oraz więcej ośrodków. W Polsce na depresję leczy się prawie 8 tysięcy dzieci i młodzieży jak wynika z danych NFZ-u. Nie ma statystyk, ile dzieci się nie leczy. Obraz tej choroby u dzieci bywa inny niż u dorosłych. Oprócz typowych objawów takich jak przygnębienie, utrata energii, zainteresowań, brak apetytu, bezsenność, czy myśli samobójcze, mogą pojawić się również gorsze oceny w szkole, agresja i pobudzenie. Te objawy często są źle diagnozowane lub bagatelizowane. Przejawy depresji w okresie dzieciństwa i młodości są często niedojrzałe, niecharakterystyczne, przypominają przejawy innych stanów i zaburzeń, a ich rozpoznanie wymaga niekiedy znacznego wysiłku. Diagnoza depresji u dziecka może być trudna, ze względu na podobieństwo objawów zarówno do zachowań i emocji towarzyszących okresowi dojrzewania, jak i innych zaburzeń takich, jak ADHD czy zaburzeń odżywiania. Obecnie wiadomo już, że zarówno dzieci spokojne, wycofane, jak i drażliwe, kierowane do specjalistów w związku ze „złym zachowaniem”, mogą cierpieć z powodu depresji. W okresie dojrzewania liczba przypadków zaburzeń depresyjnych wyraźnie wzrasta osiągając poziom porównywalny z zachorowalnością u dorosłych. Dla depresji w tej grupie wiekowej charakterystyczny jest nastrój rozdrażnienia oraz złość. Często pojawia się wycofanie społeczne, zmiany apetytu (zmniejszenie lub zwiększenie), wahania rytmu dobowego, utrata zainteresowania zajęciami, które wcześniej sprawiały przyjemność, jak sport czy spotkania z rówieśnikami. Jeśli dziecko wypowiada myśli na temat braku sensu życia, interesuje się umieraniem, twierdzi, że chciałby zasnąć i więcej się nie obudzić, szuka informacji na temat leków, trucizn, ujawnia choćby niewielkie zamiary popełnienia samobójstwa, to istnieje poważne ryzyko podjęcia przez nie próby samobójczej. W takiej sytuacji kontakt ze specjalistą powinien być natychmiastowy. Może się okazać, że konieczna będzie hospitalizacja dziecka.

Depresja u dzieci i młodzieży jest coraz bardziej powszechna. Jej rozwojowi sprzyja pandemia COVID-19, a zwłaszcza towarzyszące jej poczucie zagrożenia i zdalne nauczanie. Dlatego rodzice, opiekunowie i nauczyciele powinni jeszcze uważniej niż zazwyczaj obserwować dzieci. O depresji mogą świadczyć takie objawy, jak obniżenie nastroju, utrata chęci do życia, smutek na twarzy, ataki płaczu, obniżenie poczucia własnej wartości, zwiększenie poczucia winy, krzyk, trzaskanie drzwiami, kłótnie z domownikami, objawy towarzyszące: zaburzenia żywienia, bezsenność. Przede wszystkim powinny zaniepokoić nas zmiany w codziennym zachowaniu, które utrzymują się co najmniej przez dwa tygodnie. Bądźmy uważni i słuchajmy dzieci. W ich wypowiedziach możemy odnaleźć skrywany ból, zmianę postrzegania świata, zwątpienie w sens życia.

Bardzo fajne wiadomości. To dobrze, że powstaje coraz więcej ośrodków, w których dzieci w kryzysie emocjonalnym mogą otrzymać specjalistyczną pomoc. Depresja jest przewlekłym zaburzeniem i nawet jeśli w wyniku leczenia objawy całkowicie ustąpią, mogą pojawić się ponownie. Z tego powodu dziecko powinno pozostawać pod okresową kontrolą psychiatry lub psychologa, ewentualnie dobrze jest ustalić z lekarzem, w którym momencie lub w jakich sytuacjach należy wznowić kontakt ze specjalistą. W większości przypadków zaburzenia depresyjne rozpoczynające się w okresie dzieciństwa lub dojrzewania nawracają w okresie dorosłości. Jeśli zaburzenia depresyjne mają charakter czysto sytuacyjny, czyli wystąpiły w reakcji na trudną sytuację lub przykre wydarzenie, istnieje większe prawdpodobieństwo, że nie będą nawracać. W tej grupie chorych stwierdza się zwykle łagodniejsze nasilenie objawów. Mniej korzystnie rokuje tzw. „podwójna depresja”, czyli depresja występująca łącznie z dystymią. W takich przypadkach objawy często nawracają i trudniej poddają się leczeniu. Podobnie współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych może w różnym stopniu utrudniać proces leczenia. W przypadku współwystępowania depresji i zaburzeń zachowania u dzieci i nastolatków istnieje większe ryzyko niedostosowania społecznego i wchodzenia w konflikty z prawem w przyszłości. Dostępne metody leczenia depresji, stosowane systematycznie i zgodnie z zaleceniami specjalistów umożliwiają skuteczne kontrolowanie objawów i prawidłowe funkcjonowanie w życiu codziennym. Ogromna liczba dzieci w ogóle nie leczy depresji, bo są w małych miejscowościach, na wsiach, gdzie nie mają żadnego dostępu do specjalisty zdrowia psychicznego!

W ostatnich miesiącach wiele mediów donosiło o katastrofalnej sytuacji w psychiatrii dziecięcej. Poruszeni artykułami takimi jak ten w „Gazecie Wyborczej”, postanowiliśmy wykorzystać prawo do informacji publicznej, którym zajmujemy się na co dzień, by zebrać kompleksowe dane o leczeniu psychiatrycznym dzieci i młodzieży w Polsce. Wysłaliśmy wnioski o informację publiczną do Ministerstwa Zdrowia, wszystkich oddziałów NFZ, wszystkich szpitali mających oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży. Ich treść skonsultowaliśmy ze specjalistami. 2 maja 2019 r. Rzecznik Praw Obywatelskich wystosował kolejne wystąpienie do Ministra Zdrowia, w którym zwraca uwagę na dramatyczną sytuację polskiej psychiatrii dziecięcej i prosi o przekazanie szczegółowych informacji na temat doraźnych działań mających ją poprawić oraz prac nad reformą psychiatrycznej opieki zdrowotnej dla dzieci i młodzieży. My również, jako organizacja społeczna, chcemy dołączyć się do tego głosu, przedstawiając dane, które udało nam się zebrać. Mamy nadzieję, że dzięki nim debata publiczna na temat problemów psychiatrii dziecięcej będzie oparta na faktach. Jesteśmy przekonani, że aby rozwiązać problemy, trzeba znać ich skalę. Dziękujemy pracownikom oddziałów psychiatrii dziecięcej, którzy odpowiedzieli na nasz szczegółowy wniosek mimo nawału pracy. Bez ich pomocy ten raport by nie powstał. Nie zawiera on rekomendacji, ponieważ organizacji zajmującej się na co dzień prawem do informacji trudno rekomendować zmiany w służbie zdrowia. Pozostawiamy to specjalistom. Naszym celem było zebranie jak najbardziej szczegółowych danych, używając do tego celu właśnie prawa do informacji publicznej. Mamy nadzieję, że posłużą one do szerszej diagnozy tym, którzy zajmują się tematem psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. Ustalenie liczby poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży na podstawie danych udostępnionych przez oddziały NFZ było trudnym zadaniem, ponieważ niektóre oddziały udostępniały jedynie informacje o podmiotach, z którymi podpisały umowy, a czasem jeden podmiot ma poradnie w kilku miejscach. Dodatkowo dostawaliśmy informacje o poradniach dla dzieci z autyzmem, a one są innego rodzaju świadczeniem. Po przeanalizowaniu tych danych ustaliliśmy, że w Polsce jest łącznie 164 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i tego typu opiekę zapewnia każde województwo. Co to oznacza w praktyce? Czy każde dziecko może skorzystać z pomocy specjalisty blisko miejsca zamieszkania, bez konieczności czekania w kilkumiesięcznej kolejce? Niestety nie. Jak w przypadku większości świadczeń specjalistycznych, są one dostępne głównie w większych miastach. Na przykład na Mazowszu na 25 poradni zdrowia psychicznego aż 15 jest w Warszawie, w Zachodniopomorskiem 3 z 5 poradni na całe województwo są w Szczecinie. Mieszkańcy Małopolski mają do dyspozycji 15 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, z których aż 66% mieści się w Krakowie. Nieco lepiej sytuacja wygląda np. w Lubuskiem, gdzie 4 poradnie są zlokalizowane w różnych miastach. Z danych udostępnionych przez oddziały NFZ wynika, że kontrakty na świadczenia ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży w 2018 i 2019 r. pozostają na podobnym poziomie, jeśli chodzi o liczbę podpisanych umów. W związku z tym, że trudno na podstawie liczby poradni ocenić ich dostępność, nie wiedząc, ilu pacjentów mogą przyjąć, przyjrzeliśmy się, jak wyglądają poszczególne województwa, jeśli chodzi o wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną dla dzieci w przeliczeniu na liczbę małoletnich mieszkańców. Niestety, jeśli chodzi o to pytanie, mamy pewne braki w danych, ponieważ część oddziałów NFZ, zamiast odpowiedzieć, odsyłała na stronę Informator o zawartych umowach. Można znaleźć tam kompletne dane dotyczące umów na 2018 r., natomiast nie każde województwo udostępnia tam kompletne dane dotyczące 2019 r. Dlatego zestawienie wydatków na 2019 r. obejmuje jedynie 10 województw. Nie mamy danych ze Śląska, z województwa lubuskiego, kujawsko-pomorskiego, łódzkiego, warmińsko-mazurskiego i podlaskiego. Jeśli chodzi o wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną dla dzieci w przeliczeniu na jednego małoletniego mieszkańca w 2018 r., najwięcej na ten cel przeznaczały województwa kujawsko-pomorskie, pomorskie i mazowieckie. Mniej niż połowę tego co kujawsko-pomorskie na ten cel wydało w 2018 r. województwo opolskie. Niewiele lepiej było w Świętokrzyskiem i Lubelskiem. Z niepełnych danych za rok 2019 wynika, że w większości województw zwiększyły się wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną. Największy skok, o ponad 30 proc., odnotowały województwa pomorskie i lubelskie. Aż o 28% wzrosły również wydatki w Świętokrzyskiem, a o 18 proc. w Wielkopolsce. Z 10 województw, których danymi na 2019 r. dysponujemy, dwa nieznacznie obniżyły wartość kontraktów na psychiatryczną opiekę ambulatoryjną w porównaniu z 2018 r. – zachodniopomorskie o 10 proc., i opolskie, które i tak wydaje najmniej, o 8 proc. W odpowiedzi Opolskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia czytamy, że wprawdzie mają zaplanowane wydatki na konkretnym poziomie, jednak finansowanie tych świadczeń odbywa się według rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. Nie jest do dla nas do końca jasne, ale może przewidywane jest zwiększenie kontraktów, jeśli zajdzie taka potrzeba. Zapytaliśmy też o średni czas oczekiwania na wizytę w poradni, wiedząc, że NFZ zbiera takie informacje. Prosiliśmy o dane z poszczególnych poradni i rzeczywiście je uzyskaliśmy, jednak zwykle rozbite na poszczególne miesiące. To praktycznie uniemożliwiało porównanie danych, biorąc pod uwagę fakt, że liczbę 164 poradni trzeba pomnożyć przez 12, a potem jeszcze przez 2, ponieważ na innych zasadach przyjmuje się pacjentów w trybie pilnym, a inaczej tych, których stan ocenia się jako stabilny. Jeśli chodzi o przyjęcie do specjalisty pilnych pacjentów, to większość poradni deklaruje, że robi to od ręki. Stan stabilny oznacza czekanie od tygodnia do roku, najczęściej 2–3 miesiące. Jak te informacje mają się do alarmujących sygnałów, że do psychiatry dziecięcego na NFZ trzeba czekać rok? Strona terminyleczenia.nfz.gov.pl, do której odsyłała nas część oddziałów NFZ, podaje dane mające niewiele wspólnego z rzeczywistością. Dzwoniliśmy do poradni z kilku województw, żeby sprawdzić, czy potwierdzi się informacja o pierwszym wolnym terminie podawanym na stronie NFZ. Żadna rozmowa nie potwierdziła danych ze strony terminyleczenia.nfz.gov.pl, a rozbieżności były olbrzymie. Zgodnie z informacją na stronie na wizytę w szpitalu uniwersyteckim w Bydgoszczy trzeba czekać 2 miesiące (dane z połowy kwietnia 2019 r.), tymczasem w rejestracji usłyszeliśmy, że nie ma już miejsc w tym roku. W innych przypadkach różnice w terminach podawanych przez stronę i przez NFZ wynosiły ok. 2 miesięcy. Z danych udostępnionych przez szpitale wynika, że nie tylko brak miejsca może zdecydować o nieprzyjęciu dziecka do szpitala. Równie duże znaczenie ma wiek. Największe szanse mają czternastolatkowie, dla których miejsca przewidział każdy szpital. Jeśli jednak będzie konieczność hospitalizacji pięcioletniego dziecka, spośród 30 szpitali, które nam odpowiedziały, jedynie 12 przewidziało miejsce dla dzieci w tym wieku. Zapewne liczba miejsc dla dzieci w określonym wieku jest podyktowana potrzebami, a także względami bezpieczeństwa – lepiej, żeby małe dzieci nie przebywały na jednym oddziale z licealistami. Widać jednak sporą dysproporcję w liczbie i dostępności miejsc w poszczególnych województwach. Na przykład jedyny szpital na Podkarpaciu – w Łańcucie – przyjmuje dzieci w wieku 8–18 lat, a w Zachodniopomorskiem możliwość hospitalizacji mają dzieci w wieku 6–18 lat. A co z młodszymi? Mają szukać pomocy w innym województwie? Im mniejsze dziecko, tym bardziej potrzebuje towarzyszenia rodzica, co w takiej sytuacji jest bardzo trudne. Trudno też w takiej sytuacji mówić o możliwości prowadzenia terapii rodzinnej. Podobny problem dotyczy dziewiętnastolatków, którzy formalnie są już dorośli, jednak nierzadko, np. z powodów zdrowotnych, nie ukończyli jeszcze szkoły i hospitalizacja na oddziale młodzieżowym umożliwiłaby im dalszą naukę, o co zapewne trudno na oddziale dla dorosłych. Tymczasem tylko 10 szpitali przyjmuje młodych w tym wieku. Liczbę psychiatrów na oddziale prowadzącym świadczenia psychiatryczne dla dzieci i młodzieży obejmujące diagnostykę i leczenie dzieci i młodzieży reguluje Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. I tak na 16 łóżek, z wpisanych przez szpital do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, powinien przypadać, w wymiarze 1 etatu, lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej, lub lekarz, który posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie psychiatrii lub psychiatrii dzieci i młodzieży, lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii lub psychiatrii dzieci i młodzieży. Na 32 łóżka pozostaje mniejsza dowolność w doborze specjalisty. Według warunków realizacji świadczeń gwarantowanych na oddział powinien w sumie przypadać 1 etat lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej. Planowane rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień niewiele zmieni. Projekt przewiduje co najmniej 1,5 etatu lekarza specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży oraz co najmniej 1 etat lekarza specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży lub specjalisty psychiatrii, lub lekarza w trakcie specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży, lub lekarza ze specjalizacją I stopnia z psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii. Wszystko to na 35 łóżek oddziału całodobowego i przyszpitalną poradnię zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. W przypadku posiadania większej liczby łóżek na oddziale równoważnik etatu należy przeliczyć proporcjonalnie do większej liczby łóżek. Jak odpowiedzi oddziałów mają się do regulacji z Rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r., mówiącego o konieczności zapewnienia 1 etatu lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej na 32 łóżka? Tę, niezbyt wyśrubowaną, normę spełniają wszystkie oddziały, które udzieliły nam informacji o wymiarze etatów. Nie ma jednak powodów do optymizmu, gdy uświadomimy sobie, że oznacza to w praktyce, że na jedno łóżko przypada średnio 0,1 etatu specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży. Szpitale, próbując sobie radzić z niedoborem tych specjalistów, zatrudniają specjalistów psychiatrów lub korzystają ze wsparcia rezydentów, których też nie jest dużo (o czym dalej). Ponadto można zauważyć, że liczba specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży na oddziałach całodobowych spadła w stosunku do zeszłego roku. Na większości oddziałów całodobowych jest możliwość kontynuowania nauki wg programu szkoły podstawowej. W 83,9 proc. przypadków dzieci mają grupowe zajęcia, jedynie 3 proc. oddziałów zapewnia nauczanie indywidualne. Niecałe 50 proc. szpitali ma szkoły średnie (wynika to zapewne ze struktury wieku pacjentów), natomiast w 6,5 proc. placówek jest nauczanie indywidualne dla uczniów szkół ponadpodstawowych. Na oddziałach dziennych sytuacja wygląda podobnie, dużo częściej prowadzone są szkoły podstawowe niż średnie. Tylko jeden oddział z 30 szpitali, które wypełniły naszą ankietę, nie prowadzi terapii zajęciowej. Jest to oddział dla młodzieży Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Łodzi. Z informacji udostępnionych przez szpitale wynika, że pacjenci korzystają z wielu form terapii zajęciowych i odbywają się one codziennie w dni powszednie. Do najpopularniejszych należą arteterapia i muzykoterapia, socjoterapia czy zajęcia relaksacyjne. Są placówki, które w ramach terapii zajęciowej prowadzą również ergoterapię, biblioterapię, choreoterapię, chromoterapię, kinezyterapię, ludoterapię, filmoterapię czy bajkoterapię. Większość szpitali ma osobną salę do terapii zajęciowej, nie dysponowały nią 3 szpitale spośród 30. Większość szpitali oferuje pacjentom różnego rodzaju zajęcia sportowe, korzystają z nich zarówno pacjenci oddziału całodobowego, jak i dziennego, jeśli taki jest. Czasem odbywają się one w ramach lekcji WF-u czy terapii zajęciowej (9,7 proc.), dużo częściej jednak są to zajęcia organizowane poza zajęciami szkolnymi czy terapią (71 proc.). Spośród 30 szpitali, które wypełniły ankietę, 19,4 proc. nie prowadzi zajęć sportowych. Duża część szpitali boryka się z problemami lokalowymi, tylko 38,7 proc. oddziałów całodobowych ma osobną salę do zajęć sportowych, 16 proc. korzysta z sal w innych budynkach, 41,9 proc. musi radzić sobie w inny sposób, zapewne korzystając z sal, które pełnią również inne funkcje. Terapię rodzinną bądź konsultacje rodzinne zapewnia 77 proc. oddziałów całodobowych. Jeśli chodzi o oddziały dzienne, sytuacja wygląda trochę lepiej – tylko 1 spośród przyszpitalnych oddziałów dziennych nie zapewnia takiej opieki, co oznacza, że nawet jeśli na oddziale całodobowym nie jest możliwa terapia rodzinna, jest ona dostępna dla pacjentów oddziału dziennego (jeśli oczywiście taki jest w szpitalu). Doktor Maciej Pilecki podkreśla, że terapia rodzinna jest jednym z najważniejszych narzędzi w psychiatrii dzieci i młodzieży, zbyt rzadko wykorzystywanym. Powodem takiego stanu rzeczy może być bardzo niska wycena tego świadczenia. Za terapię indywidualną NFZ płaci dwa razy więcej. W doniesieniach medialnych dotyczących trudnej sytuacji polskiej psychiatrii dziecięcej często pojawia się wątek złych warunków na oddziałach – przepełnionych sal, nieprzystosowanej infrastruktury sanitarnej. Choć niektóre szpitale to nowe i nowoczesne placówki z dwuosobowymi salami, to jednak przeważająca większość dysponuje dużymi salami niezapewniającymi intymności pacjentom. Zwykle oddziały mają różnej wielkości pokoje z różną liczbą łóżek, ale tych jedno- i dwuosobowych jest mało. Wyjątkiem jest Instytut Psychiatrii i Neurologii oraz Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie wszystkie sale są dwuosobowe. Tylko 40 proc. szpitali ma jednoosobowe sale, zwykle po jednej lub dwie na oddział. Trochę więcej jest sal dwuosobowych, ma je 50 proc. szpitali – po 3 lub 4 na oddział. Najwięcej jest sal trzy- i czteroosobowych – ma je prawie 60 proc. szpitali. W dziewięciu szpitalach część sal ma łóżka dla 5 pacjentów, a w czterech dla 6. W Sudeckim Centrum Onkologii, obok sal cztero- i pięcioosobowych są również sale 7-osobowe. Z jednej strony trudno dziwić się personelowi, że stara się zmieścić jak najwięcej łóżek w salach przy tak dramatycznym niedoborze miejsc i kolejce czekających na przyjęcie. Z drugiej strony komfort życia pacjentów w zatłoczonych salach, w których nieraz muszą spędzić wiele miesięcy, pozostawia wiele do życzenia. Należy pamiętać, że poza łóżkami dochodzą jeszcze dostawki, z których korzysta większość szpitali. Dlatego w protokołach pokontrolnych sanepidu pojawiają się zastrzeżenia dotyczące warunków panujących na oddziałach. Wszystkie szpitale spełniają normy dotyczące liczby pomieszczeń higieniczno-sanitarnych przypadających na określoną liczbę pacjentów, ale różnice między poszczególnymi placówkami są bardzo duże. W jednym szpitalu są dwie łazienki na 40 pacjentów, a w innym na tę samą liczbę osób jest ich 8 razy więcej. Podobnie jest z toaletami – czasem na 20 osób przypadają dwie toalety, czasem na 23 osoby jest ich 13. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, czytamy, że pokoje łóżkowe mają być wyposażone w umywalkę, jednak zalecenie to nie dotyczy, zapewne ze względów bezpieczeństwa, oddziałów psychiatrycznych. Dlatego niewielka liczba łazienek na oddziale przy braku umywalek w pokojach może być dla pacjentów pewnym dyskomfortem. Spośród szpitali, które odpowiedziały na nasz wniosek, 87 proc. oddziałów całodobowych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży wyposażonych jest w monitoring wizyjny. W przypadku przyszpitalnych oddziałów dziennych monitorowanych jest mniej, bo 61,5 proc. takich oddziałów. Nie pytaliśmy o dokładne umiejscowienie kamer na oddziałach. Na kwestię czasem bezzasadnego monitorowania i naruszania prywatności pacjentów zwracała uwagę w zeszłym roku Najwyższa Izba Kontroli, a o ustawowe uregulowanie monitoringu dopominał się Rzecznik Praw Obywatelskich. ,,Instalację urządzeń umożliwiających obserwację pacjentów, jeżeli jest to konieczne w procesie ich leczenia i dla zapewnienia im bezpieczeństwa” w pokojach łóżkowych i ,,system monitoringu z kamerą, posiadający rezerwowe zasilanie wyposażone w funkcję autostartu, niedostępną dla osoby izolowanej” dopuszcza Rozporządzenie z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Szpitale opisywały również wdrożone procedury bezpieczeństwa. Najczęściej wskazywały na monitoring, posiadanie grupy interwencyjnej, procedury przymusu bezpośredniego, regulamin oddziału, zabezpieczenia drzwi i okien, procedury dotyczące bezpieczeństwa przeciwpożarowego i BHP. Jeden ze szpitali pisze np.: „[pacjenci] nie mogą sami otwierać okien, nie mogą posiadać ostrych przedmiotów, po odwiedzinach są sprawdzani odnośnie wnoszenia zakazanych rzeczy”, inny, że procedur nie ma. Bardzo szczegółowo procedury opisał np. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Na procedurę składają się m.in. takie punkty: • oddział ma zamknięte drzwi, a wejście i wyjście jest zabezpieczone podwójnymi drzwiami („śluza”), szyby są antywłamaniowe, • pacjenci wymagający szczególnej opieki przebywają na salach obserwacyjnych, które oknem połączone są z dyżurką pielęgniarek. Zasady stosowania i dokumentowania przymusu bezpośredniego reguluje Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego (1994 z późniejszymi zmianami). Wytyczne w tym zakresie przedstawił również Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii. Wyróżnia ona cztery formy przymusu bezpośredniego: przytrzymanie, przymusowe podanie leków, unieruchomienie i izolację. W Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży IPiN izolacja nie jest stosowana ze względu na brak odpowiedniego pomieszczenia. Pozostałe trzy formy są stosowane. Dokumentowanie: • zawiadomienie Kierownika Szpitala o zastosowaniu przymusu, • założenie i prowadzenie karty zastosowania unieruchomienia, • raportowanie zdarzenia w historii choroby pacjenta, raporcie pielęgniarskim i lekarskim, • ponadto prowadzony jest na oddziale zeszyt unieruchomień. Zapobieganie zdarzeniom niepożądanym odbywa się przede wszystkim przez obserwację pielęgniarską. • W każdym momencie pracy oddziału przynajmniej jedna pielęgniarka zajmuje się obserwacją tego, co się dzieje z pacjentami. • Pacjenci stanowiący zagrożenie dla siebie i otoczenia otrzymują status obserwacji ścisłej. Personel pielęgniarski zobowiązany jest do wzmożonego nadzoru nad takim chorym. Aby to było możliwe, jedna pielęgniarka może mieć pod opieką najwyżej 3 osoby na obserwacji ścisłej. • W szczególnych przypadkach najbardziej chorym pacjentom towarzyszy przez cały czas jedna osoba z personelu (obserwacja superścisła). • Na oddziale znajdują się dwie sale obserwacyjne, które sąsiadują z dyżurką pielęgniarek. W dyżurce pielęgniarek jest zainstalowane okno, które pozwala na ciągłą obserwację pacjentów wymagających szczególnej opieki przebywających na sali obserwacyjnej. • W przypadku pacjenta pobudzonego lub z innych przyczyn niepanującego nad swoim zachowaniem formą zabezpieczenia chorego jest obserwacja superścisła lub przymus bezpośredni (...) zgodę na przebywanie pacjenta poza szpitalem wydaje lekarz prowadzący za zgodą Kierownika Oddziału. Plany dotyczące przebywania pacjenta poza kliniką („przepustek”) są omawiane na zebraniu zespołu terapeutycznego. Szpitale z oddziałami psychiatrycznymi, tak jak wszystkie publiczne placówki, dosyć regularnie są kontrolowane przez różne instytucje. Chcąc zobaczyć, czy w wynikach kontroli widać choć cień tragicznej sytuacji, o której od miesięcy piszą media, wnioskowaliśmy również o protokoły pokontrolne z 2018 r. Część szpitali nam je udostępniła, zazwyczaj są to protokoły po kontrolach sanepidu oraz sądów, które są zobowiązane do ich prowadzenia ustawą (artykułem 43 Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego dot. kontroli sądowych). W protokołach sanepidu zwykle są jakieś uwagi, np. brak śluzy umywalkowo-fartuchowej w izolatce, dostępu do łóżka pacjenta z trzech stron albo brak brudownika czy płuczko-dezynfektora. W sytuacji, kiedy większość szpitali ma więcej pacjentów niż łóżek i zmaga się z niedoborem personelu, takie uwagi pokontrolne wydają się trochę z innego poziomu. Po kontroli w konstancińskim szpitalu w raporcie można przeczytać długą listę uchybień – stan sanitarny pomieszczeń budzi zastrzeżenia, nieprawidłowo oznakowany został pojemnik na odpady medyczne, brakuje pojemnika ze środkiem dezynfekcyjny itd. W odpowiedzi szpitala czytamy: „W odpowiedzi na dramatyczny brak w województwie mazowieckim łóżek na potrzeby hospitacji dzieci i młodzieży ze schorzeniami psychicznymi Uzdrowisko Konstancin-Zdrój SA uruchomiło w Szpitalu w Konstancinie-Jeziornie stacjonarny oddział psychiatrii dla dzieci i młodzieży. W oddziale tym od sierpnia 2018 r. przebywają pacjenci w wieku 15–18 lat ze wskazaniem zarówno do planowej, jak i do pilnej hospitalizacji. Pomieszczenia szpitala, przy wsparciu różnych instytucji, w tym wojewódzkiego konsultanta psychiatrii i sanepidu, zostały dostosowane do potrzeb prowadzenia ww. grupy pacjentów. Oddział działający w naszym Szpitalu jest jednym z najlepiej przygotowanych, urządzonych i prowadzonych oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży w województwie mazowieckim, a podkreślenia wymaga fakt, iż w kilku oddziałach sytuacja zarówno w zakresie dostosowania pomieszczeń, jak i ich wyposażenia i personelu jest dramatyczna, łącznie z kwaterowaniem pacjentów na materacach na podłogach w korytarzach oddziałów. Specyfika każdego oddziału psychiatrii dzieci i młodzieży polega na tym, że przebywają w nim młodzi pacjenci ze schorzeniami psychicznymi, którzy próśb czy też poleceń personelu dotyczących kwestii ustawień łóżek w pokojach, utrzymania czystości w salach czy łazienkach itp. nie zawsze rozumieją lub też próśb tych czy poleceń nie chcą i nie wykonują. Pomimo kontraktu z NFZ na ok. 20 pacjentów w naszym oddziale obecnie przebywa ok. 35 pacjentów. Trudno też przewidzieć, czy w przypadku zgłoszeń pacjentów wymagających pilnego przyjęcia w związku z zagrożeniem życia i zdrowia (próby samobójcze) także w naszym Oddziale Psychiatrycznym nie będzie potrzeby ponadprogramowego przyjmowania pacjentów, łącznie z możliwością ich zakwaterowania na dostawkach lub korytarzach, co ma miejsce w innych tego typu szpitalach”. Kontrole sądowe rzadko kiedy ujawniają jakieś nieprawidłowości, ale dobrze pokazują problemy, z jakimi borykają się oddziały psychiatrii dziecięcej. Przykład z Sosnowca: „Oddział Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii w Sosnowcu jest placówką, gdzie przebywają głównie osoby małoletnie. W okresie objętym kontrolą przebywało tam czterech pacjentów pełnoletnich. Oddział przewidziany jest na 62 łóżka, z tym że zasoby personalne przewidziane są na 50 pacjentów”. 17 grudnia 2018 r. sędzia Sądu Rejonowego w Warszawie przeprowadził kontrolę w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym na Oddziale Klinicznym Psychiatrii Dziecięcej w Warszawie. Choć tego typu kontrole dotyczą legalności przyjęcia i pobytu nieletnich pacjentów, to w swoim raporcie sędzia opisał również trudną sytuację szpitala: „Pan kierownik Oddziału w rozmowie z sędzią kontrolującym placówkę mówił o problemach, z jakimi boryka się Oddział w codziennym funkcjonowaniu. Obecnie najdotkliwszym problemem jest złożenie wypowiedzeń umowy o pracę przez wszystkich lekarzy psychiatrów dziecięcych, co w rezultacie doprowadzi do zamknięcia oddziału, o ile nie zostaną podjęte działania przez organy nadrzędne. Profesor Wolańczyk podkreślił, że rezygnacja z pracy przez specjalistów nie jest związana z żądaniami finansowymi, a wynika z warunków pracy, które są nie do przyjęcia i zagrażają bezpieczeństwu pacjentów i personelu. W tym zakresie Kierownik Oddziału wskazał, że obecnie na Oddziale dysponującym 20 łóżkami przebywa 34 pacjentów. Ubył 40-łóżkowy oddział dziecięcy w Józefowie, więc obecnie placówka dysponująca 20 łóżkami jest jedynym oddziałem przyjmującym dzieci i młodzież do 15. roku życia w województwie mazowieckim i podlaskim”. Wojewódzki Zespół Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie udostępnił nam protokół z kontroli przeprowadzonej przez konsultantkę wojewódzką z dziedziny pielęgniarstwa oraz kierowniczkę oddziału w Wydziale Zdrowia Urzędu Wojewódzkiego. Okazuje się, że na oddziałach psychiatrycznych nie tylko brakuje lekarzy, ale też pielęgniarek: „Oddział nadmiernie obciążony pracą, ponad 100 proc. obłożenia łóżek, dostawiane w salach chorych dodatkowe łóżka, większość pacjentów przyjmowana w trybie nagłym, przywieziona przez zespoły ratownictwa medycznego.Podczas czynności kontrolnych stwierdzono niewystarczającą obsadę pielęgniarską w kontrolowanym oddziale”. ( publikacja: menadżer zdrowia)