Niestety to prawda nie tylko jeśli chodzi o pacjentów kardiologicznych. Zazwyczaj skuteczne leczenie przewlekłych chorób przewodu obejmuje połączenie leków, specjalnej diety lub ćwiczeń fizycznych oraz ciągłe monitorowanie stanu zdrowia. Ważne jest, aby zrozumieć, że nawet jeśli leki na receptę zwykle wiążą się z pewnym ryzykiem, lekarz przepisuje je tylko po porównaniu tych zagrożeń z potencjalnymi korzyściami dla pacjenta. Odpowiednie przyjmowanie leków wiąże się również ze zmniejszeniem ich działań niepożądanych. Mimo to wielu pacjentów popełnia proste błędy w farmakoterapii takie jak nieprzyjmowanie wystarczającej ilości antybiotyku, brak probiotyków lub łączenie leków, które nie powinny być podawane razem. Stanowi to niestety duże zagrożenie dla stanu zdrowia.

Myślę, że pacjenci mają duży problem zarówno z przestrzeganiem zaleceń dotyczących leków jak i zmiany trybu życia. Większa aktywność fizyczna oraz inna dieta jest trudna w dłuższym utrzymaniu. Wielu pacjentów rezygnuje z tych zmian po kilku dniach lub tygodniach. Bardzo trudno jest wyrobić nowe nawyki i często nawet polepszenie stanu zdrowia nie jest wystarczającą motywacją.

Niestety nie tylko w przypadku niewydolności serca dochodzi do takich problemów. Pacjenci bardzo często bagatelizują to co mówią do nich lekarze, chociażby ze względu na to, że ich nowym źródłem informacji stał się Internet. Oczywiście daje on ogromne możliwości uczenia się nowych rzeczy, jednak muszą to być pewne źródła. Wydaje mi się, że dużym problemem jest także to, że pacjenci polegają tylko i wyłącznie na lekach, a nie zmieniają swojego stylu życia, a to przecież bardzo ważny element terapii. Mam nadzieję, że świadomość naszego społeczeństwa na przestrzeni kilku lat jeżeli chodzi o zdrowie się zmieni i będziemy mogli zbliżyć się w wielu pozytywnych statystykach chociażby do obywateli krajów skandynawskich, którzy prowadzą dużo zdrowszy tryb życia od naszego.

Pacjenci, którzy nie przyjmują leków zgodnie z zaleceniami nie uzyskują oczekiwanych korzyści z terapii, a w przypadku niektórych chorób, jak schorzenia kardiologiczne, może to być niebezpiecznie dla ich życia, zwiększa bowiem ryzyko zawału czy udaru. Wynika z tego, że osoby nie stosujące się do zaleceń terapeutycznych zyskują na leczeniu tyle, co osoby nie leczone wcale, a koszty ponoszone przez pacjenta i NFZ na leki, nie przynoszą spodziewanych korzyści. Ponadto, pacjenci przerywający leczenie muszą częściej korzystać z dodatkowych porad lekarskich, badań diagnostycznych i procedur leczniczych, częściej też trafiają do szpitala. Pociąga to za sobą dodatkowe wydatki. Obliczono, że koszty nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych można ostrożnie szacować w Polsce na ok. 6 mld złotych rocznie, czyli dokładnie tyle, ile NFZ wydaje na całą podstawową opiekę zdrowotną. Do zaleceń lekarskich nie stosują się zarówno osoby z chorobami przewlekłymi, jak nadciśnienie czy cukrzyca, które długo nie dają objawów, ale też z infekcjami, które powodują złe samopoczucie. Co mnie najbardziej zszokowało, to fakt, że aż 40 proc. pacjentów nie zażywa antybiotyków zgodnie ze wskazaniem lekarza! Pacjenci nie stosują leków prawidłowo nawet wtedy, gdy są w pełni świadomi groźnych skutków takiego postępowania. Przykładem tego jest fakt, że główną przyczyną odrzucania przeszczepów jest nieprzyjmowanie przez pacjentów leków immunosupresyjnych. Skutki nieprzestrzegania zaleceń lekarza są widoczne we wszystkich praktycznie dziedzinach.

Dobra współpraca lekarza z pacjentem jest bardzo ważnym elementem leczenia, zwłaszcza w przypadku chorób przewlekłych. Dotychczasowe badania prowadzone przez Światową Organizację Zdrowia wskazują, że przeciętnie co drugi chory nie przestrzega prawidłowo zaleceń terapeutycznych. W Polsce odsetek ten jest jeszcze wyższy i w przypadku niektórych chorób sięga ponad 70%. Co ważne, wyniki te opierają się przede wszystkim na deklaracjach pacjentów uzyskanych na postawie kwestionariuszowych narzędzi badawczych, zatem w praktyce odsetek chorych niewspółpracujących w sposób prawidłowy może być jeszcze większy. Przyczyny tego zjawiska leżą zarówno po stronie pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia. Na chorych najbardziej wpływają czynniki psychologiczne oraz społeczno-ekonomiczne. Do tych pierwszych należy zaliczyć przede wszystkim funkcjonowanie poznawcze, satysfakcję z życia, osobowość, poczucie kontroli oraz stan psychiczny. Druga grupa wiąże się przede wszystkim z sytuacją materialną, jednak — jak pokazują cykliczne badania w polskiej populacji — wpływ dochodów na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych z roku na rok jest coraz mniejszy. Powody związane z opieką medyczną to przede wszystkim nieprawidłowa komunikacja z lekarzem i nieangażowanie chorego w ustalanie planu terapii. Dotychczasowe wyniki badań wskazują, jak istotna dla przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest jakość relacji lekarz–pacjent. Pracownicy służby zdrowia powinni poznać chorego i dostosować proces leczenia do jego potrzeb i możliwości. Polepszenie współpracy można osiągnąć, prowadząc dialog motywujący i angażując chorego w ustalanie planu terapii. Idealny model współpracy pacjenta z lekarzem jest bardzo prosty — pacjent źle się czuje, więc idzie do lekarza, który go bada, diagnozuje i wybiera odpowiednią terapię, do której chory w pełni się stosuje i po odpowiednim czasie zdrowieje. Zyskują obie strony, bo pacjent powraca do zdrowia, a lekarz ma satysfakcję z dobrze wykonanej pracy. Czy jednak taki wzorcowy model funkcjonuje w rzeczywistości? W niektórych przypadkach na pewno tak, ale wiele badań wskazuje, że na co dzień relacja lekarz–pacjent jest dużo bardziej skomplikowana. Lekarze często nie są tego świadomi, ale okazuje się, że pacjenci bardzo często nie przestrzegają zaleceń terapeutycznych. Nie powinno to być zaskoczeniem, gdyż problem ten poruszano już ponad pół wieku temu. Zależnie od choroby odsetek takich osób dochodzi nawet do 60%. Wynik ten może być jeszcze wyższy w zależności od metody pomiaru poziomu „współpracy”, a także sposobu definiowania tego zjawiska. Dlaczego tak się dzieje? Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Należy zwrócić uwagę przede wszystkim na czynniki psychologiczne, sytuację socjoekonomiczną oraz stan zdrowia pacjenta. Nie bez znaczenia pozostaje także podejście lekarza, które powinno być dostosowane do potrzeb i możliwości chorego. Często zapomina się o tym, że odpowiedzialność za przestrzeganie zaleceń terapeutycznych leży zarówno po stronie chorego, jak i lekarza. W tym kontekście bardzo istotne jest edukowanie pracowników służby zdrowia w zakresie skutecznej komunikacji i motywowania swoich pacjentów do realizowania terapii.

Stosowane najczęściej w języku polskim określenie „przestrzeganie zaleceń terapeutycznych” jest bardzo obszerne i odnosi się do wielu aspektów procesu terapeutycznego. Dotyczy przyjmowania przepisanych przez lekarza leków w odpowiednich ilościach, przestrzegania diety, wykonywania zalecanych ćwiczeń, a także unikania szkodliwych substancji i niejednokrotnie zmianę niezdrowych nawyków. Określenie to zatem z jednej strony wiąże się z medycznymi i farmakologicznymi aspektami leczenia, a z drugiej łączy się ze zmianą dotychczasowego stylu życia. Dobra współpraca między pacjentem i lekarzem jest bardzo ważna, szczególnie w leczeniu przewlekłym. Według różnych badań przestrzeganie zaleceń lekarza słabnie z czasem trwania terapii, co świadczy o słabym poziomie wytrwałości. Początkowo odsetek pacjentów przyjmujących leki jest wysoki. Jednak już w 2. miesiącu ponad 25% chorych rezygnuje z leczenia lub bez konsultacji ze specjalistą modyfikuje założenia terapii (np. zmniejszając dawkę leku lub powracając do negatywnych nawyków). Po 6 miesiącach leczenie kontynuuje już mniej niż połowa pacjentów. Dotyczy to zarówno osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, jak i cukrzycą czy dyslipidemią. W kolejnych miesiącach nie obserwuje się już tak gwałtownego spadku przestrzegania zaleceń. W przypadku schorzeń dróg oddechowych, a także zdiagnozowanej depresji po roku leczenie podtrzymuje mniej niż 20% pacjentów. Podobną zależność można zaobserwować w przypadku liczby przyjmowanych leków. Z badań wynika, że im więcej tabletek dziennie przyjmuje chory, tym słabszy współczynnik realizacji zaleceń. Lekarzom bardzo często trudno jest znaleźć wśród swoich pacjentów osoby niepostępujące według ustalonych zaleceń. Szczególnie wpływa na to zjawisko nazywane white coat compliance, oznaczające przestrzeganie zaleceń przed wizytą u lekarza. Pacjent, wiedząc o zbliżającej się wizycie u specjalisty, może przez kilka poprzedzających ją dni przyjmować zwiększoną dawkę przepisanych leków. W rezultacie wynik ewentualnych testów na zawartość danej substancji w organizmie będzie zbliżony do uzyskanego przez pacjenta przyjmującego leki regularnie przez cały okres terapii. Prawdopodobnie wynika to z chęci uniknięcia negatywnych emocji (np. wstydu) w konfrontacji z lekarzem i uzyskania w ich miejsce jego aprobaty. W takim przypadku wykazanie, czy pacjent faktycznie przestrzega zaleceń, jest trudne i wymaga bardziej czasochłonnych i droższych badań niż zwykła analiza krwi lub moczu. Następstwa nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych są łatwe do przewidzenia. Im słabiej pacjent współpracuje, tym mniejsza skuteczność leczenia. Pacjent postępujący niezgodnie z planem terapeutycznym naraża się zatem na pogorszenie stanu zdrowia, co zależnie od danej sytuacji medycznej może mieć różne konsekwencje. Najpoważniejszym i najbardziej tragicznym skutkiem może być przedwczesny zgon. Oczywiście w większości przypadków nie jest to rezultat natychmiastowy, jednak w badaniach potwierdzono, że wraz ze spadkiem poziomu przestrzegania zaleceń wzrasta prawdopodobieństwo śmierci chorego. Pogorszenie się stanu zdrowia zmusza chorego do ponownego udania się do specjalisty, wykonania kolejnych badań oraz kupienia dodatkowych leków. Wiąże się to ze stratą czasu, ale przede wszystkim generuje niepotrzebne koszty finansowe. Z ekonomicznego punktu widzenia w takiej sytuacji tracą wszystkie zaangażowane strony. Dłuższa niedyspozycja zdrowotna chorego, a w konsekwencji hospitalizacja może się wiązać z utratą zdolności produkcyjnych, co z kolei zmniejsza operatywność jego pracodawcy. Traci również system opieki zdrowotnej...

Trzeba by się zastanowić , jakie są tego przyczyny i jak możemy temu zapobiegać w codziennej praktyce. Czynniki ekonomiczne i społeczne mają nadspodziewanie duży wpływ na poziom stosowania się pacjentów do zaleceń terapeutycznych, szczególnie te, które oddziałują na całe duże grupy społeczne. Poniżej wymieniono ważniejsze z nich: ◊ Ubezpieczenie zdrowotne – brak ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ zmusza pacjenta do płacenia za usługi medyczne w 100 proc. z własnej kieszeni, uniemożliwia mu) również uzyskanie leków z refundacją (zniżką) w aptece, nawet jeśli recepta na nie została wystawiona przez lekarza pracującego w placówce publicznej lub mającego indywidualną umowę na refundację recept. W Polsce ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ są pozbawione nieliczne osoby – dotyczyć to może na przykład rodaków przebywających dłużej za granicą, którzy zaprzestali opłacania składek w kraju. Warto wiedzieć, że minimalna składka zdrowotna wynosi obecnie poniżej 300 zł miesięcznie, w związku z czym dla wielu emigrujących osób może być korzystne jej opłacanie, jeśli w zamian otrzymają nieodpłatny dostęp do świadczeń zdrowotnych i leków refundowanych; ◊ Niski status socjoekonomiczny – bieda jest zjawiskiem dotykającym niemałą część polskiego społeczeństwa, a szczególnie dotkliwym w przypadku osób samotnych. Wiele leków jest na tyle mało refundowanych lub nierefundowanych w ogóle, że dla pacjenta są one drogie i w związku z tym trudne do zdobycia. Warto to uwzględnić już na etapie wypisywania pacjentowi recepty, a w razie potrzeby poszukać dodatkowych źródeł wsparcia dla pacjenta . Warto podkreślić, że ze wszystkich „dobrodziejstw” ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ mogą korzystać również osoby bezrobotne, i to bezterminowo, warunkiem jednak jest ich zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy; ◊ Brak wsparcia rodzinnego i społecznego sprzyja niesystematycznemu leczeniu. Z tego powodu pacjenci potrafią całkowicie zrezygnować z leczenia (niektórzy pacjenci onkologiczni przerywają leczenie, by nie stracić atrakcyjności w oczach partnerów, na przykład z powodu wypadnięcia włosów). Młodemu człowiekowi może być trudniej zaakceptować reżim dietetyczny i lekowy będący konsekwencją cukrzycy typu 1, jeśli jako jedyny wśród rówieśników nie będzie mógł zjeść czekoladowego batona albo wypić piwa. Nawet jednak w przypadku nadciśnienia lub hiperlipemii rola najbliższych może być istotna – jedni chorzy otrzymują od nich wsparcie w systematycznym leczeniu („Wziąłeś już swoje leki?”), inni – wręcz przeciwnie („Tyle na te leki wydajesz i jeszcze ci pewnie szkodzą na wątrobę!”); ◊ Stygmatyzacja z powodu choroby – rzeczywisty lub domniemany brak akceptacji dla schorzenia lub samego leczenia powoduje, że rzadko można zobaczyć pacjentów sięgających po swoje leki w miejscach publicznych, zwłaszcza jeśli chodzi o iniekcje insuliny lub przyjęcie leków wziewnych. Wielu pacjentów ukrywa się z przyjmowaniem leku nawet przed najbliższymi, a tym bardziej wstydzi się połykania swoich tabletek w takich miejscach jak stołówki lub restauracje, mimo że posiłek jest wygodną porą przyjmowania leków. Źle zorganizowany system opieki zdrowotnej może całkowicie uniemożliwić pacjentowi leczenie. Niestety, w tym zakresie nadal funkcjonuje w naszym kraju wiele problemów, w wyniku których pacjenci mogą mieć utrudniony dostęp do leków lub zmniejszoną motywację do prowadzenia systematycznego leczenia. Oto ważniejsze z nich: ◊ Bariery w dostępie do systemu opieki zdrowotnej – utrudniony dostęp do lekarza, zwłaszcza do lekarza specjalisty, może się stać przeszkodą dla pacjenta w zdobyciu recept i systematycznym leczeniu. Niestety, limity przyjęć przyznawane przez NFZ powodują, że na dostanie się do niektórych specjalistów pacjent czeka średnio kilka miesięcy, a nawet lat, co w praktyce uniemożliwia leczenie. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w wynikach niedawno przeprowadzonego na zlecenie Polpharmy badania, z których wynika, że co 10. pacjent przerywający terapię chorób przewlekłych robi to z powodu braku recept . W ramach obecnie obowiązującego porządku prawnego istotnym problemem jest też kwestia zaświadczenia od lekarza specjalisty – przy jego braku lekarze POZ obawiają się wypisywać swoim pacjentom recepty na leki stosowane w terapii wybranych chorób przewlekłych ze zniżką, a to z kolei zniechęca pacjentów do wykupywania recept. Należy zatem wyjaśnić, że każdy lekarz, a zwłaszcza lekarz POZ, ma pełne prawo na podstawie typowych objawów rozpoznać cukrzycę, astmę lub depresję i wdrożyć odpowiednie leczenie z przysługującą pacjentowi z tego tytułu refundacją. Do rzadkości należą schorzenia (np. padaczka lekooporna), gdzie zaświadczenie od specjalisty jest rzeczywistym warunkiem wypisania leków refundowanych; ◊ Dostęp do wizyt kontrolnych – w celu zachowania ciągłości leczenia niezbędne jest otrzymywanie przez pacjenta kolejnych recept na leki stosowane w terapii chorób przewlekłych. Ponieważ realny dostęp do specjalisty może być ograniczony, warto wiedzieć, że kontynuacja leczenia każdego typu może się odbywać w warunkach POZ , niezależnie od typu leku. Inaczej mówiąc, lekarz rodzinny może wystawiać recepty na środki antykoncepcyjne, leki przeciwpadaczkowe lub neuroleptyki. Ostatnio oficjalnie zaaprobowano również zaoczne wystawienie recepty, bez badania pacjenta, na potrzeby terapii przewlekłej. Zgodnie z zapowiedziami Ministerstwa Zdrowia wkrótce uprawnienia do wystawienia recept uzyskają również pielęgniarki, co przynajmniej po części może się przyczynić do rozwiązania tego praktycznego problemu; ◊ Jakość komunikacji między lekarzem a pacjentem – prawidłowa komunikacja między lekarzem a pacjentem jest konieczna, aby przekazać pacjentowi niezbędną wiedzę i go zmotywować do leczenia. Pacjent musi znaleźć odpowiedzi na pytania, po co ma się leczyć i jak to leczenie ma przebiegać. Dodatkowo powinny zostać rozwiane jego obawy na temat ewentualnych działań niepożądanych stosowanych leków. Warto pamiętać, że w przypadku komunikacji działa tzw. efekt halo. Pacjent ocenia łatwo poddający się jego ocenie przebieg komunikacji i na tej podstawie wyrabia sobie opinię na temat innych cech lekarza, takich jak doświadczenie, wiedza i fachowość. W efekcie lekarz, który jest dla pacjenta niemiły, opryskliwy, nieempatyczny, zostanie uznany za kiepskiego specjalistę, niegodnego zaufania, a jego zalecenia nie będą traktowane poważnie („Naśmiewał się z mojej choroby, a teraz myśli, że te jego tabletki będę brał trzy razy dziennie!”). Niedogodności związane z terapią są jedną z najważniejszych przyczyn, dla których pacjenci nie stosują się do zaleceń. Trudno zresztą się dziwić niskiej motywacji pacjentów do przyjmowania leku, jeśli kontakt z każdą kolejną dawką jest dla niego swoistą traumą. Przyczyn tego może być wiele: ◊ Działania niepożądane skutecznie zniechęcają pacjentów do kontynuowania terapii, chociaż część z nich jest nieuchronnie wpisana w ryzyko prowadzonego leczenia. Nie zawsze jednak rachunek „zysków” i „strat”, które, chcąc nie chcąc, prowadzą pacjenci, przechyla się na korzyść kontynuacji leczenia. Mało kto zdecydowałby się na przykład na leczenie hiperlipidemii (korzyść odległa pod postacią wydłużenia życia) kosztem niezbyt groźnych, ale natychmiastowych działań niepożądanych (np. codziennych biegunek). Niestety, z powodu działań niepożądanych pacjenci często rezygnują z terapii ratujących ich życie, np. lekami immunosupresyjnymi po przeszczepie lub terapii HIV/AIDS. Nierzadko powodem przerywania leczenia, a nawet jego nierozpoczynania, są spodziewane działania niepożądane. Dzieje się tak często wówczas, gdy pacjent zaznajomi się z ulotką informacyjną zawartą w opakowaniu leku, która zazwyczaj zawiera długą listę potencjalnych działań niepożądanych, niezrównoważoną pozytywnymi informacjami o korzystnym działaniu leku; ◊ Nieskuteczność leków – obiektywna lub subiektywna nieskuteczność leczenia zniechęca pacjentów do jego kontynuacji. Tymczasem wiele leków może być niesłusznie uznanych przez pacjentów za nieskuteczne – jeśli są to leki stosowane w terapii chorób bezobjawowych („Biorę ten lek na nadciśnienie i wcale się po nim lepiej nie czuję!”). Pacjenci przyzwyczajeni do leków o szybkim działaniu mogą też uznać za nieskuteczne te leki, na których efekt działania trzeba trochę poczekać, na przykład wziewne sterydy, które w odróżnieniu od szybko działających bronchodylatatorów przynoszą zauważalną poprawę dopiero po kilku godzinach od podania (i dlatego nie nadają się do przerywania napadu duszności); ◊ Nieakceptowana forma leków – forma leku w sposób istotny wpływa na to, czy leczenie będzie akceptowane przez pacjentów. Generalnie preferowane są formy doustne, niechętnie stosowane są czopki i wszelkie iniekcje (część rodziców nadal prawdopodobnie ostrzega swoje dzieci, że jeśli nie będą grzeczne, to pójdą do doktora, który zrobi im zastrzyk). Wśród form doustnych małe tabletki są zdecydowanie chętniej widziane niż duże. Dla dzieci, a także niektórych dorosłych szalenie istotne znaczenie mają parametry organoleptyczne leku, a zwłaszcza przyjemny smak i zapach. Oczywiście indywidualne preferencje pacjenta mogą odbiegać od tych prawidłowości, więc nawet przed wypisaniem małych, łatwych do połknięcia tabletek należy się upewnić, że właśnie taka forma leku pacjenta zadowala. W niektórych przypadkach na przeszkodzie w realizacji leczenia może stać nie tyle sam lek, ile jego opakowanie – na przykład wymagające jednoczesnego naciśnięcia i przekręcenia wieczka pojemnika; ◊ Nieprzyjazny dla pacjenta schemat dawkowania – im bardziej niewygodny i wymagający reżim terapii, tym gorsze jest przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Dotyczy to zwłaszcza częstości dawkowania leków: z każdą kolejną dawką dobową istotnie spada odsetek pacjentów, którzy wypełniają zalecenia terapii ; ◊ Wysoki koszt leków zniechęca pacjentów do terapii nawet wówczas, gdy obiektywnie stać ich na wykupienie leków. Dotyczy to szczególnie pacjentów wymagających długoterminowego leczenia chorób przewlekłych. Edukacja pacjentów jest interwencją, która niemal automatycznie przychodzi na myśl, gdy szuka się działań mogących poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. I rzeczywiście, edukacja może skutecznie zapobiegać niesystematycznemu leczeniu, a w razie nieprawidłowego realizowania przez chorych zaleceń terapii może systematyczność leczenia poprawić. Istnieją jednak dwa problemy związane z edukacją pacjentów: ◊ Lekarze nie lubią edukowania pacjentów, bowiem kojarzy im się ono (niesłusznie!) z dużym nakładem czasu; ◊ Edukacja pacjentów to czynnik niezbędny, ale niewystarczający do osiągnięcia pełnego przestrzegania zaleceń. Co zatem zrobić, żeby osiągnąć korzystny efekt, jaki daje edukacja pacjentów, w realiach codziennej praktyki lekarskiej, gdzie jednemu pacjentowi często można poświęcić nie więcej niż kilkanaście minut? Poniżej przedstawiono praktyczne wskazówki. Właściwy zakres edukacji: kluczowe informacje, które pacjent zawsze powinien otrzymać, sprowadzają się do trzech elementów: ◊ rozpoznania (choruje pani/pan na…, choroba ta, w ogólnym zarysie, polega na tym, że…), ◊ celu terapii (przepisuję pani/panu ten lek, bo/aby…), ◊ właściwych zaleceń terapii (ten lek proszę przyjmować … razy dziennie po … tabletek w porze …). Należy przy tym pamiętać, że pacjenci często nie otrzymują żadnych informacji o celu leczenia, a nierzadko i samego rozpoznania. Lekarze mają tendencję do pomijania dwóch pierwszych punktów i przechodzenia od razu do „technicznej” części zaleceń (np. proszę przyjmować te zielone tabletki 3 razy dziennie przed posiłkiem). Kto powinien prowadzić edukację? Wymienionych wyżej, podstawowych dla prawidłowego leczenia informacji powinien pacjentowi udzielić lekarz, zwłaszcza w przypadku rozpoznania nowego schorzenia i/lub rozpoczęcia nowego leczenia. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, aby lekarz przedstawił je w formie skrótowej, posiłkując się jednocześnie innymi źródłami informacji, które rozszerzą wiedzę pacjenta (np. drukowanymi materiałami informacyjnymi lub sprawdzonymi stronami internetowowymi). Może on też skorzystać z pomocy osób, które będą miały dla pacjenta więcej czasu, np. profesjonalnego edukatora medycznego, pielęgniarki, a zwłaszcza pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, lub w niektórych przypadkach – także farmaceuty. Jest to celowe zwłaszcza w schorzeniach wymagających większego zaangażowania pacjenta (nawet całej wizyty nie wystarczy na wytłumaczenie pacjentowi, na czym polega cukrzyca, i powiedzenie o wszystkich wyzwaniach związanych z jej leczeniem). Tak jak najbardziej jednoznaczne ostrzeżenia na paczkach papierosów nie zniechęcają niektórych palaczy do palenia, tak nawet najbardziej zrozumiałe informacje o możliwych konsekwencjach niesystematycznego leczenia (jeśli nie będzie pani/ pan brała/brał tych leków systematycznie, to pani/pan umrze) nie są w stanie skłonić wszystkich pacjentów do leczenia zgodnego z otrzymanymi zaleceniami. Nie oznacza to jednak, że z edukacji pacjentów można zrezygnować. Jest to bowiem warunek wstępny przestrzegania zaleceń terapeutycznych, a dodatkowo także etyczny i prawny obowiązek lekarza (skąd zresztą wypływa konieczność dokonania stosownego wpisu w dokumentacji medycznej). Należy podkreślić, że działania edukacyjne warto okresowo powtarzać, aby zgodnie z psychologicznymi podstawami ludzkich zachowań ułatwić zapamiętanie i zinternalizowanie informacji. Zalecenia dotyczące przyjmowania leków mogą być obiektywnie proste, a na pewno takie wydają się lekarzom. Jednak nawet nieskomplikowane zalecenia (np. proszę przyjmować ten lek trzy razy dziennie po posiłku) mogą być dla pacjenta wyzwaniem, zwłaszcza jeśli usłyszy je podczas wizyty, której towarzyszy stres i pośpiech. Już sama nazwa leku może być inaczej postrzegana przez lekarza i pacjenta – dla lekarza jest zazwyczaj dobrze znana i budzi określone skojarzenia, pacjent często słyszy ją po raz pierwszy, bywa trudna do wymówienia i pozbawiona skojarzeń ułatwiających zapamiętanie. Sytuacja jeszcze bardziej się komplikuje, jeśli pacjent otrzymuje zalecenia sprowadzające się do stosowania więcej niż jednego leku. Oznacza to jedno: aby stworzyć pacjentowi realne szanse na prawidłowe przyjmowanie leków, należy mu wydać zalecenia w formie pisemnej. Najlepszą formą tych zaleceń jest forma tabelaryczna, która pozwala je przekazać w sposób przejrzysty, ułatwiający zarówno zrozumienie, jak i późniejsze wcielenie w życie (poprzez ułatwienie przygotowania porcji leków, które mają być przyjęte o danej porze). Nawet ta forma zaleceń nie powinna jednak zwalniać lekarza z ustnego wytłumaczenia sposobu stosowania leków oraz, co bardzo ważne, z upewnienia się, że pacjent zalecenia zrozumiał i zaakceptował. Stopień przyjazności terapii dla pacjenta w znacznej mierze decyduje o przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez te osoby, które mają już za sobą dwa krytyczne punkty: w wyniku edukacji podjęły decyzję o leczeniu, a także znają sam plan leczenia (tj. techniczną część zaleceń). Terapia nieprzyjazna dla pacjenta, trudna w realizacji, stwarza bariery, które nawet silnie zmotywowanemu pacjentowi są w stanie utrudnić systematyczne leczenie. Na szczęście wiele tych barier można usunąć z korzyścią dla pacjenta. W szczególności wskazane jest: ◊ Ograniczenie liczby stosowanych leków – im mniejsza liczba stosowanych leków, tym obiektywnie (m.in. kontrola nad stosowanymi lekami) isubiektywnie (mniejsze obawy o interakcje i działania niepożądane) łatwiej prowadzić pacjentom leczenie. W tym celu należy unikać niepotrzebnej polipragmazji, a w wybranych sytuacjach można się posłużyć lekami złożonymi. Oczywiście najlepszy efekt udaje się osiągnąć, radykalnie ograniczając liczbę stosowanych leków: zmniejszenie liczby przepisanych pacjentowi leków o dwa przyniesie większy efekt, jeśli będzie to redukcja np. z trzech do jednego leku, a nie z dziewięciu do siedmiu leków; ◊ Stosowanie leków o rzadkim dawkowaniu – im mniejsza liczba przyjęć leku dziennie, tym łatwiej pacjentom leczyć się systematycznie. W praktyce najwygodniejszym schematem leczenia dla pacjentów jest przyjmowanie leków raz dziennie o tej samej porze; ◊ Zalecanie przyjmowania leków o wygodnej dla pacjenta porze – jak się okazuje, pora przyjmowania leku jest nie bez znaczenia dla przestrzegania zaleceń. Jak wykazały badania, pacjenci najlepiej sobie radzą z przyjmowaniem leków w godzinach porannych. Wybieranie leków wygodnych w użyciu i zgodnych z upodobaniami pacjenta – zdecydowana większość pacjentów preferuje doustne formy leków, ale jeśli ten sam lek jest dostępny np. w postaci drażetek, tabletek lub kapsułek, to warto go przepisać pacjentowi w formie odpowiadającej jego indywidualnym upodobaniom; ◊ Wybieranie leków w łatwych do użycia opakowaniach – lekarze, nie mając okazji zobaczenia wielu przepisywanych przez siebie leków, rzadko wiedzą, jak wygląda opakowanie. Istnieją jednak opakowania mniej i bardziej przyjazne dla pacjenta, co ma znaczenie dla wielu chorych, w szczególności mniej sprawnych manualnie (artretyzm, zaburzenia neurologiczne) lub wzrokowo (zaćma, starczowzroczność). Jeśli dany lek jest dostępny w różnych formach opakowania, wybór wygodnego w użyciu opakowania może pacjentom ułatwić realizację terapii; ◊ Stosowanie leków pozbawionych działań niepożądanych, w szczególności częstych i poważnych; ◊ Wybieranie leków niedrogich – wprawdzie tanie leki nie dają gwarancji pełnego stosowania się pacjentów do zaleceń terapeutycznych, ale przynajmniej zapewniają możliwość systematycznego leczenie; ◊ Stosowanie terapii krótkotrwałych – ponieważ z różnych powodów wraz z upływem czasu maleje motywacja pacjentów do leczenia, stosowanie terapii krótkotrwałych przyczynia się do systematycznego leczenia. Niestety, interwencja ta nie ma zastosowania w przypadku chorób przewlekłych, które wymagają leczenia bezterminowego. Jest wiele powodów, dla których aktywne włączenie pacjenta w proces diagnostyczno- -terapeutyczny ma korzystny efekt na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Oto kilka z nich: ◊ Sytuacja bycia chorym jest związana z nieprzyjemnym uczuciem utraty kontroli nad własnym ciałem i zdrowiem („moje ciało mnie zawodzi”). Kontrolę tę, a także towarzyszące jej poczucie bezpieczeństwa, do pewnego stopnia można odzyskać, aktywnie włączając się w proces leczenia, co bezpośrednio prowadzi do lepszej systematyczności leczenia; ◊ Pacjent, który podejmie się samokontroli parametrów istotnych dla danej choroby (np. ciśnienia krwi w nadciśnieniu, poziomu glikemii w cukrzycy, wagi ciała w niewydolności krążenia, szczytowego przepływu wydechowego w astmie), sam będzie mógł obserwować korzystne efekty systematycznego leczenia i w ten sposób „nagradzać” swój trud włożony w realizację zaleceń terapeutycznych; Systematyczna samokontrola ułatwi pacjentowi pamiętanie o konieczności przyjęcia kolejnych dawek leku; ◊ Pacjent, któremu lekarz powierza część obowiązków związanych z leczeniem danego schorzenia, czuje się doceniony z racji stania się „ekspertem do spraw swojej choroby”, co sprawia, że jego motywacja do leczenia wzrasta. Każdy pomysł na aktywny współudział pacjenta w leczeniu jego schorzenia jest więc warty rozważenia. Co istotne, wiele z tych działań nie wiąże się z dużymi kosztami (np. aparat do mierzenia ciśnienia wystarczający do pomiarów domowych można nabyć już za mniej niż 100 zł), a przynosi nad wyraz korzystne wyniki. Przy okazji skrupulatnie prowadzone przez pacjenta obserwacje ułatwiają potem lekarzowi podejmowanie decyzji terapeutycznych. Podsumowując, czas włożony w nauczenie pacjenta samodzielnej kontroli swojego schorzenia nie jest czasem straconym. Zadowolenie pacjenta z wyników osiąganych w efekcie leczenia jest silnym czynnikiem motywującym do systematycznej kontynuacji terapii. Oczywiście zadowolenie to najłatwiej osiągnąć, jeśli w wyniku leczenia poprawia się stan zdrowia pacjenta i ustępują uciążliwe dla niego objawy. Takiego sukcesu nie ma co jednak oczekiwać w chorobach z natury skąpo- lub bezobjawowych. Nie oznacza to jednak, że lekarz nie może się przyczynić do pojawienia się u pacjenta satysfakcji nawet w przebiegu leczenia tego typu schorzeń. Wyznaczenie wraz z pacjentem realnych celów leczenia, a następnie wspólne monitorowanie postępów terapii oraz zauważanie i docenianie ich osiągnięcia może być dla wielu pacjentów cenną „nagrodą”, źródłem niemałej satysfakcji, która może się przerodzić w zwiększoną motywację do systematycznego leczenia. Wielu pacjentom miło będzie na przykład usłyszeć od lekarza słowa: „Widzę, że zgodnie z umową prowadził pan pomiary ciśnienia w domu. Cieszę się, że udało się panu uzyskać tak dobrą kontrolę ciśnienia”. Gdy naturalna motywacja do podjęcia leczenia jest niska, warto wykrzesać z pacjenta „satysfakcję nie wprost”. Na przykład dziecko nie będzie się przejmowało swoim stanem zdrowia za lat 20-30, dlatego warto zaproponować jakąś namacalną nagrodę, jeśli kosztem wyrzeczeń dietetycznych (rezygnacji ze słodyczy) oraz zaakceptowania niezbyt przyjaznego reżimu leczenia (iniekcje insuliny, pobieranie próbek krwi w celu określania poziomu glikemii) udaje się mu osiągnąć prawidłową kontrolę glikemii. Nagrodą tą może być przyznanie przez rodziców większego kieszonkowego albo przywilej kładzenia się do łóżka pół godziny później niż zwykle. Wsparcie społeczne zwiększa motywację pacjentów do leczenia oraz ułatwia jego realizację. Co jednak może zrobić w tym kierunku lekarz? Jest kilka praktycznych działań, które może podjąć: ◊ Odwołanie się do doświadczeń innych – pacjenci często nie wierzą we własne siły i obawiają się, że nie podołają trudom leczenia. W tej sytuacji niesystematyczne leczenie lub wręcz przerwanie terapii jest samospełniającą się przepowiednią. Lekarz może jednak przytoczyć doświadczenia innych znanych mu pacjentów, aby wykazać, że pozornie trudne do wdrożenia leczenie jest wykonalne, mówiąc na przykład: „Znam wielu chorych, którzy z powodzeniem stosują ten lek wziewny, który właśnie pani/panu przepisałem” lub „Zdaję sobie sprawę, że codzienne nakłuwanie palca to nic przyjemnego, ale wielu naszych pacjentów robi to od dawna bez większych problemów”; ◊ Włączenie do realizacji terapii bliskich chorego (rodziny, znajomych, sąsiadów) – czasami włączenie w prowadzone działania bliskich chorego jest wręcz warunkiem sine qua non – nie należy na przykład oczekiwać, że mężczyzna po zawale zmieni dietę na niskocholesterolową, jeśli kuchnią zajmuje się żona, a ta – w dobrej wierze – dla wzmocnienia po chorobie będzie mu serwować schabowego na przemian z golonką. Jeśli więc tylko pacjent wyrazi na to zgodę, warto, by na wizytę przyszedł z kimś, kto jest dla niego ważny i kto będzie się o niego troszczył. Następnie w obecności tej osoby należy przekazywać informacje dotyczące celów leczenia oraz jego metod; ◊ Fora internetowe oraz stowarzyszenia pacjentów mogą dla wielu chorych stanowić istotne źródła wsparcia w trudach systematycznego leczenia chorób przewlekłych, a dodatkowo służyć praktycznymi, istotnymi dla przebiegu terapii informacjami, np. gdzie taniej kupić leki, jak sobie radzić z działaniami niepożądanymi. Warto więc, aby pracownicy opieki zdrowotnej zachęcali pacjentów do skorzystania z takich możliwości; ◊ Zainteresowanie systematycznością leczenia ze strony pracowników medycznych – większość ludzi darzy lekarzy i innych pracowników medycznych dużym zaufaniem i traktuje ich jako autorytety w dziedzinie zdrowia. Dzięki temu to, co powie lub zrobi lekarz, pielęgniarka lub farmaceuta, jest traktowane bardzo poważnie. Warto wykorzystać tę naturalną skłonność: samo zainteresowanie systematycznością leczenia ze strony lekarza wskazuje pacjentowi, że jest to temat istotny dla powodzenia terapii. Podobnie rzecz ma się z pielęgniarką lub farmaceutą (zagadnienie przestrzegania zaleceń terapeutycznych lokuje się wśród najważniejszych elementów opieki farmaceutycznej. Dodatkowo tylko osobiste zainteresowanie pracownika medycznego przebiegiem leczenia pacjenta pozwoli ujawnić przyczyny ewentualnego nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych i podjąć próbę wdrożenia odpowiednich, zindywidualizowanych działań naprawczych. Jednym z istotnych mechanizmów, który prowadzi do niepełnej realizacji zaleceń terapeutycznych, jest zapominanie przez pacjentów o przyjęciu leków. Warto mu zapobiegać, tym bardziej że dotyczy tych pacjentów, którzy są już zmotywowani do leczenia i dzięki temu mogą na nim najwięcej zyskać. Na szczęście jest wiele prostych metod, które ułatwiają pacjentom systematyczne przyjmowanie leków : ◊ Połączenie przyjmowania leków z codziennymi rytuałami – mogą to być: wstawanie lub kładzenie się do łóżka, poranna i wieczorna toaleta, mycie zębów, a przede wszystkim posiłki – większość ludzi spożywa je bowiem w miarę systematycznie, o stałych godzinach. Oczywiście niektóre leki wymagają precyzyjnego dawkowania co 6, 8 czy 12 godzin, a dobowy rozkład posiłków nie do końca z tym rytmem koresponduje. W większości przypadków jednak korzyści wynikające z przypominania poprzez posiłki o przyjęciu kolejnych dawek zdecydowanie przeważają nad ewentualnymi następstwami przyjmowania leków w nierównych odstępach czasu. Ponadto większość leków jest obecnie stosowana nie częściej niż dwa razy dziennie, co pozwala skorelować ich przyjęcie z posiłkami (nawet wówczas rytm posiłków, zakładający śniadanie o 7.00, obiad o 15.00, a kolację o 19.00, generuje pomiędzy posiłkami odstępy wynoszące odpowiednio 8, 4 i 12 godzin); ◊ Ustawienie alarmu – w budziku albo telefonie komórkowym; ◊ Użycie organizerów na leki – mniej skomplikowane, niedrogie kasetki na leki dostępne są finansowo dla każdego pacjenta, a ich użycie daje korzyść dwojaką – pozwala przygotować z wyprzedzeniem, jednoczasowo, wiele dawek leku, co zapobiega pomyłce w dawkowaniu (zwłaszcza przy stosowaniu większej liczby leków), a jednocześnie przypomina o przyjęciu leków, gdyż każda kolejna dawka jest oznaczona godziną lub porą dnia. Dostępne są również bardziej zaawansowane urządzenia automatyczne wyposażone w alarm świetlny i akustyczny, a w niektórych przypadkach – automatycznie wydające pacjentowi leki do przyjęcia o danej porze. Najbardziej zaawansowane urządzenia tego typu mogą nawet powiadamiać członka rodziny lub opiekuna o nieprzyjęciu przez pacjenta kolejnej dawki. Wiele prostych działań, które może podjąć każdy lekarz, przyczynia się do poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ważne role do odegrania w tym procesie mają także inni pracownicy ochrony zdrowia, na czele z pielęgniarkami i farmaceutami. Żadna z opisanych interwencji nie daje wprawdzie całkowitej gwarancji pełnego przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapeutycznych, warto jednak wykorzystać efekt synergistyczny łączenia dwu lub więcej interwencji u tego samego pacjenta, a z czasem poprzez ich ponawianie zapobiec zmniejszaniu się ich efektu. ( informacje z podręcznika pod redakcją: prof. dr hab. n. med. Zbigniewa Gacionga oraz prof. dr hab. n. med. Przemysława Kardasa. )