Osteoporoza rozwija się po cichu. Ważne, aby mieć świadomość, że objawy z początku nie są wyraźne. Do zmian dochodzi na skutek braku równowagi pomiędzy procesami kościotworzenia i resorpcji. W organizmie ludzkim wraz z jego wzrostem i rozwojem dochodzi do zwiększenie masy kostnej aż do uzyskania szczytowej masy kostnej we wczesnej młodości, później dochodzi do zmniejszania masy kostnej. Dlatego tak ważna jest profilaktyka. Możemy dzięki niej zapewnić sobie długie lata dobrej sprawności fizycznej.

Osteoporoza staje się problemem społecznym. Myślę, że świadomość na temat czynników ryzyka, które Pacjent może ograniczyć bądź wyeliminować jest zbyt mała. Wpływ czynników ryzyka powoduje, że szczytowa masa kostna nie osiąga optymalnej wartości do 30-35 r.ż. albo ubytek masy kostnej, postępujący z wiekiem, jest zbyt duży. Dla potrzeb artykułu posłużono się podziałem zastosowanym przez Marcinowską-Suchowierską, która stosuje podział na czynniki niemożliwe do eliminacji, czynniki, które można częściowo wyeliminować oraz czynniki pozwalające na całkowitą ich eliminację. Czynniki ryzyka niemożliwe do wyeliminowania Wiek. Osteoporoza pomenopauzalna, jak sama nazwa mówi jest związana z procesem starzenia oraz wystą pieniem menopauzy w życiu kobiety. Zatem okres okołomenopauzalny i pomenopauzalny, charakteryzujący się wygasaniem funkcji endokrynnych jajnika jest nierozerwalnie związany z utratą masy kostnej. Ponadto po 30 r.ż., będącym wiekiem uzyskania szczytowej masy kostnej, następuje powolny jej spadek. W ciągu całego życia kobiety, ilość masy kostnej ulega zmniejszeniu nawet o 45-50%. Płeć żeńska. Osteoporoza dotyka czterokrotnie częściej kobiety niż mężczyzn, co związane jest z menopauzą oraz z faktem, że szczytowa masa kostna kobiet jest mniejsza o 25-30% w stosunku do mężczyzn. Grupa etniczna. Największe ryzyko zachorowania na osteoporozę dotyczy kobiet rasy białej i Azjatek. Czerwiński i wsp. przedstawiają wyniki badań prowadzonych w USA, które wskazują na 30% większe ryzyko złamań wśród białych kobiet w odniesieniu do Amerykanek meksykańskiego pochodzenia i Afroamerykanek. Kraje, w których statystycznie licz ba chorych na osteoporozę jest największa to Szwecja, Nowa Zelandia oraz Stany Zjednoczone. Czynniki genetyczne i uwarunkowania rodzinne. Stwierdzono, że istnieje związek pomiędzy występowaniem określonych genów a rozwojem osteoporozy. Gęstość mineralna kości oraz podatność na złamania niskoenergetyczne jest zdeterminowana przez czynniki genetyczne. Karczmarewicz i wsp. podają, że dokonano identyfikacji 150 genów, które mogą być odpowiedzialne za stopień gęstości mineralnej tkanki kostnej lub ryzyko złamań kości. Także predyspozycje rodzinne (przede wszystkim złamanie bliższej części kości udowej u matki lub babki) stanowi czynnik prognozujący wystąpienie niskiej masy kostnej. Również w aspekcie ryzyka złamań nie bez znaczenia pozostaje fakt przebycia już wcześniej złamania o charakterze osteoporotycznym. Czynniki ryzyka częściowo możliwe do wyeliminowania Wczesna menopauza. Ustanie czynności jajników poniżej 45 r.ż. samoistnie lub po resekcji jajników, chemio- czy radioterapii, związane jest z niedoborem estrogenów, w związku z czym stanowi istotny czynnik ryzyka osteoporozy. Także długotrwały brak miesiączki, czy pierwsza miesiączka po 16 r.ż., mają znaczenie w aspekcie ryzyka zachorowania. Szczupła budowa ciała i mała masa ciała. Ze względu na mniejszą szczytową masę kostną oraz uboższą tkankę tłuszczową (w tkance tłuszczowej androgeny nadnerczowe podlegają procesowi konwersji do estrogenów), kobiety szczupłe o drobnej budowie, zwłaszcza o wskaźniku masy ciała BMI (Body Mass Index) mniejszym niż 18-20 kg/m2 są zdecydowanie bardziej narażone na rozwój osteoporozy niż kobiety o masywniejszej sylwetce (osoby z BMI 20 kg/m2 ule gają dwukrotnie częściej złamaniu szyjki kości udowej niż osoby z BMI 25 kg/m2). Należy jednak zauważyć, że BMI powyżej 30 kg/m2 nie stanowi czynnika chroniącego przed zachorowaniem. Choroby współistniejące. Występowanie schorzeń, zaburzających metabolizm kostny, a tym samym sprzyjającym złamaniom wywiera istotny wpływ na rozwój osteoporozy wtórnej. Zaliczamy do nich [cyt. za Synenkyy i wsp. ]: • choroby endokrynologiczne jak nadczynność przytarczyc, kory nadnerczy, tarczycy, cukrzyca, jadłowstręt psychiczny • choroby gastroenterologiczne (zaburzenia trawienia, resekcje żołądka i jelit, zespoły złego wchłaniania) • nefrologiczne, takie jak zaburzenia czynnościowe nerek, dializy • tkanki łącznej • układu oddechowego jak przewlekła obturacyjna choroba płuc • hematologiczne – białaczki, szpiczak. Przewlekłe stosowanie leków takich jak glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, leki przeciwpadaczkowe, osłaniające leki żołądkowe zawierające glin, leki uspakajające, heparyna, doustne antykoagulanty, leki przeciwgruźlicze, chemioterapeutyki, tetracykliny, leki moczopędne zwiększają ryzyko wystąpienia osteoporozy wtórnej. Czynniki ryzyka pozwalające na całkowitą ich eliminację Niedostateczna aktywność fizyczna. Wielu bada czy twierdzi, że prawidłowa aktywność fizyczna ma niezastąpione znaczenie w budowaniu masy kostnej, utrzymaniu jej, zapobieganiu jej utracie, związanej z procesem starzenia, a nawet w zwiększeniu jej gęstości. Aktywność fizyczna jest czynnikiem pobudzającym tkankę kostną do rozwoju szczytowej masy kostnej, w wieku młodzieńczym zaś u ludzi starszych hamującym rozpad tkanki kostnej. Udowodniono także, że długotrwałe unieruchomienie, lub też niedocenianie roli codziennych odpowiednich ćwiczeń fizycznych (spacery, gimnastyka, bieganie czy wchodzenie po schodach) dla budowy i rozwoju kośćca, powoduje spadek masy kostnej, czy nawet osteoporozę immobilizacyjną, czyli spowodowaną unieruchomieniem. Spożywanie zbyt małej ilości wapnia i witaminy D. Uzyskanie prawidłowej szczytowej masy kostnej oraz utrzymanie jej na właściwym poziomie jest zależne od odpowiedniej podaży wapnia we wszystkich okresach życia człowieka, a wiec od dzieciństwa przez dorosłość aż do starości. Wapń stanowi bowiem niezastąpiony składnik nieorganiczny tkanki kostnej. Wiadomo, że 99% wapnia znajduje się właśnie w tkance kostnej. Nawiązując do problemu osteoporozy pomenopauzalnej, należy zauważyć, że zapewnienie odpowiedniej ilości wapnia w diecie w okresie około – i pomenopauzalnym pozwala na utrzymanie gęstości kości na właściwym poziomie. Dżygadło i wsp. podają wyniki badań ogólnopolskich, wykazujących niedostateczną ilość wapnia w diecie u 86,8% doro słych kobiet. Istotną rolę w utrzymaniu gospodarki wapniowo-fosforowej przypisuje się witaminie D. Witamina D utrzymuje hemostazę wapniowo-fosforanową, wpływa na wchłanianie wapnia z pożywienia oraz mineralizację macierzy kostnej. Stwierdzono, że niedobór witaminy D jest powodem wtórnej nadczynności przytarczyc, przyśpieszonego obrotu kostnego a także nadmiernego spadku masy kostnej w starszym wieku. W związku z powyższym niedobór witaminy D nie tylko w diecie, ale również będący wynikiem unikania ekspozycji na światło słoneczne stanowi jedną z kluczowych przyczyn osteoporozy. Należy zwrócić również uwagę na rolę właściwie zbilansowanego składu diety jako istotnego czynnika w zapobieganiu osteoporozie. Chodzi tutaj o zachowanie prawidłowe go stosunku wapnia do fosforu, wynoszącego 1:1, oraz prawidłowej podaży witaminy C, K, manganu, cynku, miedzi, potasu a także innych składników, których niedobory wpływają destrukcyjnie na metabolizm kostny. Nadmierna konsumpcja alkoholu, kofeiny oraz palenie papierosów. Nadużywanie alkoholu (codzienne spożycie ponad 1-2 porcji alkoholu, np. drinków), powoduje niedobory pokarmowe, zwłaszcza wapnia, fosforu i witaminy D, hamuje to procesy wytwarzania tkanki kostnej oraz chrzęstnej poprzez powodowanie ujemnego bilansu wapniowego oraz redukowanie ilości komórek kościotwórczych. Nikotyna również działa destrukcyjnie na tkankę kostną, bowiem poprzez zwiększenie poziomu kortyzolu w surowicy krwi, prowadzi do redukcji masy kostnej. Jednocześnie wpływa na obniżenie stężenia estrogenów, co jak wiadomo zmniejsza ich niewątpliwie pozytywne działanie na tkankę kostną. Palenie papierosów hamuje czynność osteoblastów oraz zaburza procesy wchłaniania wapnia. Zauważono związek pomiędzy paleniem papierosów a wzrostem częstotliwości złamań osteoporotycznych. Kofeina, znajdująca się w kawie, coca-coli, her bacie i czekoladzie, również wywiera niekorzystny wpływ na metabolizm kostny. Dżygadło i wsp. powołują się na badania, z których wynika, że kobiety pijące 2 lub więcej filiżanek mocnej kawy dziennie, posiadały mineralną gęstość kości na niskim poziomie, jeśli równocześnie nie stosowały w diecie produktów mlecznych. Kofeina działa hamująco na proces różnicowania komórek kościotwórczych, syntezę macierzy organicznej, mineralizację kości oraz za burza wchłanianie wapnia i zwiększa jego wydalanie z moczem. Dieta bogatobiałkowa. Stosowanie jej nadmiernie (np. podwojenie ilości spożywanego białka),szczególnie produktów o wysokiej zawartości białka pochodzenia zwierzęcego, powoduje nawet o 50% zwiększenie wydalania wapnia z moczem, co skutkuje ujemnym bilansem wapniowym. Jak wiadomo powyższa sytuacja nie pozostaje bez wpływu na metabolizm kostny i powoduje ubytek masy kostnej. Również stosowanie diety bogato tłuszczowej powoduje zwiększenie wyda lania wapnia z moczem. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że diety niskokaloryczne, ubogobiałkowe stosowane przez dłuższy okres czasu, także wywie rają niekorzystny wpływ na gęstość mineralną kości. Ryzyko złamań osteoporotycznych Obecnie kładzie się nacisk na stwierdzenie, że isto tą osteoporozy jest zwiększone ryzyko złamania. W ostatnim czasie, przeprowadzono wiele badań, mających na celu wyłonienie klinicznych czynników ryzyka złamań, używanych wspólnie z wartością gęstości mineralnej kości BMD (Bone Mineral Density) lub bez niej, do wyszczególnienia populacji zagrożonej złamaniami osteoporotycznymi. Proponowane są różne schematy podziału czynników ryzyka złamań, a jednym z nich, szczególnie ważnym z punktu widzenia podejmowania decyzji terapeutycznych, jest podział na czynniki złamań zależne i niezależne od gęstości mineralnej kości (BMD). 1. Czynniki ryzyka złamań kości niezależne od BMD: • wiek • przebyte wcześniej złamanie niskoenergetyczne • skłonności do upadków • wystąpienie złamania bliższego końca kości udowej w wywiadzie rodzinnym • niska wartość BMI • nadużywanie alkoholu • palenie papierosów. 2. Czynniki ryzyka złamań kości zależne od BMD: • rasa biała • wystąpienie przedwczesnej menopauzy • pierwotny i wtórny brak miesiączki • niedobory witaminy D • niedobory wapnia w diecie • długotrwałe unieruchomienie. Czynniki niezależne wywierają negatywny wpływ na jakość tkanki kostnej, obniżając jej wytrzymałość, zaś czynniki zależne stanowią zagrożenie w sytuacji, gdy na ich wystąpienie nakłada się fakt niskiej gęstości mineralnej kości. Prof. J. A. Kanis wraz z grupą ekspertów WHO opracował w 2008 r. algorytmy, które łączyły wpływ powyższych czynników ryzyka złamań z wartością gęstości mineralnej kości oraz bez tej wartości. Na tej podstawie stworzono kalkulator ryzyka złamań FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool). Kalkulator FRAX służy do obliczania ryzyka złamania bliższego końca kości udowej albo innego złamania niskoenergetycznego, mogącego wystąpić w okresie 10 najbliższych lat (RB-10, inaczej ryzyko bezwzględne złamania w perspektywie 10 lat), odnosząc się do wywiadu, oraz wyniku BMD lub BMI. Metoda FRAX stanowi dowód na dokonanie ogromnego postępu w dziedzinie osteoporozy i procesie wyłaniania osób zagrożonych ryzykiem złamania. Algorytm FRAXTM łączy kliniczne czynniki ryzyka złamań (wiek od 40 do 90 lat, płeć, fakt złamania osteoporotycznego, złamania BBKU u rodziców, obecne palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu powyżej 30 g/dzień, terapia glikokortykosteroidamiprzez3lub więcej miesięcy obecnie lub w przeszłości, reumatoidalne zapalenie stawów, inne osteoporozy wtórne) ze wskaźnikiem masy ciała BMI lub także z BMD szyjki kości udowej. Ryzyko RB-10 wyliczone za pomocą kalkulatora FRAX dla Polski określane jest jako: • niskie –wartośćponiżej5% (zalecenie kształtowania zachowań sprzyjających zdrowemu stylowi życia, zapobieganie upadkom, aktywności fizycznej) • średnie – wartość 5-10 % (konieczność leczenia zależna od wyniku BMD) • wysokie – wartość powyżej 10% (obowiązek wdrożenia postępowania leczniczego, niezależnie od BMD). Ostateczne rozpoznanie osteoporozy musi być oparte nie tylko na wyniku badania densytometrycznego, ale również na ocenie stanu klinicznego, wyłonieniu czynników ryzyka i przede wszystkim rozpoznaniu ryzyka złamań, polegającego na obliczeniu bezwzględnego ryzyka złamania (podstawa decyzji terapeutycznych w przypadku osteoporozy) . Osteoporoza – problem socjoekonomiczny w Polsce i na świecie Fakt, że osteoporoza należy do chorób o zasięgu społecznym, potwierdzają dane epidemiologiczne na świecie i w Polsce. Osteoporoza zaliczana jest do najczęściej występujących schorzeń w populacji dorosłych. Dane statystyczne wykazują, że choroba ta stanowi najbardziej rozpowszechnioną osteopatię, dotykającą około 75 mln osób w Europie, USA i Japonii, w tym co trzecią kobietę po menopauzie a także większość starszych osób powyżej 70 r.ż. Osteoporoza rzadko występuje w krajach afrykańskich, jest częstym problemem w Indiach, najbardziej zaś rozpowszechniona jest w krajach Europy i Ameryki Północnej. Cierpi na nią 30% kobiet oraz 8% mężczyzn powyżej 50 r.ż. Na zachorowanie narażona jest co czwarta kobieta powyżej 60 r.ż. i co druga, która ukończyła 70 lat. O powszechności osteoporozy świadczy fakt, że w tylko w Stanach Zjednoczonych około 34 mln osób ma niedostateczną masę kostną i liczba ich prawdo podobnie wzrośnie jako konsekwencja starzenia się społeczeństwa. Osteoporozą dotkniętych jest około 10 mln Amerykanów. Procentowo schorzenie to dotyczy 11% ogółu społeczności, w tym 30% Amerykanek, które przekroczyły 50 r.ż. i 70% kobiet powyżej 80 r.ż. . Przewiduje się, że w roku 2020, połowa Ameryka nów powyżej 50 r.ż. może być narażona na zwiększone ryzyko złamania niskoenergetycznego.W USA roczne koszty leczenia osteoporozy wynoszą 10 mld dolarów, co określono jako „pełzającą epidemię”. W Europie osteoporoza dotyczy 30% kobiet po wyżej 50 r.ż. . Czerwiński i wsp. podają dane statystyczne dotyczące występowania zachorowania na osteoporozę w krajach europejskich. W Wielkiej Brytanii 2,1 mln kobiet i 601 tys. mężczyzn jest do tkniętych osteoporozą, w Hiszpanii 1,6 mln kobiet i 438 tys. mężczyzn, w Niemczech 3,3 mln kobiet i 920 tys. mężczyzn, we Francji 2,3 mln kobiet i 613 tys. mężczyzn. Bardzo niepokojąco przedstawiają się statystyki dotyczące złamań osteoporotycznych, z których najczęstsze dotyczą kręgosłupa, kości ramiennej, kości promieniowej i bliższego odcinka kości udowej. Oszacowano, że na świecie u pięćdziesięcioletniej kobiety rasy białej prawdopodobieństwo złamania o charakterze osteoporotycznym sięga 40 %, w tym zła mania szyjki kości udowej 17,5%, kości promieniowej i kręgosłupa 16%, przy czym ryzyko to u mężczyzny jest trzykrotnie mniejsze. Okazuje się, że co 8 mężczyzna i co 3 kobieta jest poważnie zagrożona ryzykiem złamania osteoporotycznego po przekroczeniu 50 r.ż. W Europie zarejestrowano 3 119 000 złamań (co 30 sek. jedna osoba w Europie doznaje złamania związanego z osteoporozą), z czego 490 tys. dotyczyło szyjki kości udowej. Szacowany koszt złamań osteoporotycznych w krajach Europy to około 30 mld EU rocznie . Złamania obserwowane są częściej w krajach Europy Północnej, zwłaszcza w Skandynawii, rzadziej w krajach basenu Morza Śródziemnego, częściej u mieszkańców dużych miast niż wsi. W USA rejestruje się około 2 mln złamań osteoporotycznych w skali roku, z czego 300 tys. złamań szyjki kości udowej. Złamania dotyczące bliższego odcinka kości udowej zaliczają się do najgroźniejszych oraz obarczonych najwyższymi kosztami leczenia powikłań osteoporozy, którym często towarzyszą liczne zaburzenia, a nawet kończą się zgonem. Osieleniec pisze, że ryzyko złamania bliższego odcinka kości udowej u kobiety znacznie przewyższa wspólne ryzyko zachorowania na choro bę nowotworową jajnika, macicy i piersi, natomiast prawdopodobieństwo zgonu na skutek złamania jest większe niż zgonu jako następstwa raka piersi. Dane epidemiologiczne dotyczące złamań bliższego odcinka kości udowej na świecie są niezwykle zatrważające, bowiem szacuje się, że liczba ta wzrośnie z 1,6 mln zarejestrowanych w 1990 r., do 4 mln w 2025 r., aż do ponad 6 mln w 2050 r., co określa się jako epidemię złamań. Rozważając skutki złamań bliższego odcinka kości udowej spowodowanych osteoporozą, Marcinowska Suchowierska i wsp. twierdzą, że około 20% chorych umiera w ciągu pierwszych 6 miesięcy po złamaniu, zaś 50% po upływie roku. Połowa pacjentów, którzy przeżywają, najczęściej doświadcza trwałego kalectwa, czy niepełnosprawności, co wpływa na po gorszenie jakości ich życia. Znaczna część tych chorych wymaga pomocy osób trzecich, co oznacza wzrost kosztów opieki medycznej, związanej z chorobą. Również Męczkalski i wsp. piszą, że 50% ko biet w wieku pomenopauzalnym dozna przynajmniej jednego złamania, około 20% kobiet umrze na skutek złamania bliższego odcinka kości udowej w przeciągu pierwszego roku, zaś wystąpienie takiego złamania u kobiety, która przekroczyła 80 r.ż. może skutkować nieodwracalnym kalectwem. W Polsce dostępne są niepełne, fragmentaryczne dane statystyczne dotyczące problemu, jednakże zachowujące zgodność z informacjami z innych krajów, na podstawie których można wnioskować, że 30% kobiet po przekroczeniu 50 r.ż. choruje na osteoporozę. Należy przyznać, że w naszym kraju osteoporoza stanowi bardzo istotny problem zdrowotny. Nie ma jednak rzetelnych danych epidemiologicznych, które jasno precyzowałyby sytuację. Ogółem w Polsce osteoporozę stwierdzono u około 4 mln osób, co stanowi 20% dorosłych . Oszacowano, że osteoporoza dotyczy 2,4 mln polskich kobiet, a co z tego wynika statystycznie 20% kobiet choruje na osteoporozę, zaś u powyżej 40% stwierdzono osteopenię, czyli zmniejszoną gęstość kości Badania prowadzone przez Badurskiego i wsp. wśród kobiet z okolic Białegostoku wskazują na fakt, że około 30% badanych uległo złamaniu osteoporotycznemu. Badanie EVOS prze prowadzone w Szczecinie i w Warszawie wskazało na wystąpienie złamań kręgów u 22% mężczyzn i 26% kobiet. Badania przeprowadzone w Małopolsce i Wielkopolsce w 2008 roku określają ilość złamań szyjki ko ści udowej na 283/100 tys. mieszkańców. Czerwiński, badając populację krakowską w 1997 roku stwierdził fakt zapadnięcia na osteoporozę 33,2% kobiet. Według badań Jaworskiego i Lorenca ilość złamań w Polsce sięgała w 2006 roku około 150 tys. z czego 30 tys. dotyczyło szyjki kości udowej. Świadczyłoby to, że Polska zajmuje środkowe miejsce na liście krajów europejskich w kontekście powyższych złamań . Niestety przewiduje się dalszy wzrost zachorowań na osteoporozę, a zatem także wzrost ilości złamań, co spowodowane jest zjawiskiem starzenia się społeczeństwa oraz preferowaniem antyzdrowotnych zachowań w aspekcie stylu życia, niedostatecznej aktywności fizycznej i odżywiania . Biorąc pod uwagę fakt, że dodatni bilans wapniowy jest determinantem zapewnienia przewagi procesów kościotworzenia nad procesem resorpcji w obrębie tkanki kostnej, to należy pamiętać, że spożycie wapnia w Polsce osiąga w niektórych środowiskach tylko 50%. Stawiając za kryterium wzrost liczby osób star szych w populacji na podstawie prognozowania GUS, przewidziano zwiększenie ilości złamań osteoporotycznych na 32,8% w roku 2035 w odniesieniu do roku 2008. Podsumowanie Prognozując przyszłość należy stwierdzić, że ry suje się ona wyjątkowo niekorzystnie. Ulegnie zwiększeniu liczba zachorowań na osteoporozę oraz złamań będących jej następstwem, wobec powyższego nastąpi zwiększenie kosztów medycznych i społecznych. Z powyższego wynika, że temat leczenia osteoporozy oraz jej profilaktyki powinien być dobrze znany środowiskom związanym z opieką zdrowotną jak również całemu społeczeństwu, a przede wszystkim osobom narażonym na jej rozwój. Należy bowiem pamiętać, że to właśnie działania prewencyjne, nauka zachowań prozdrowotnych, zdrowego stylu życia oraz starania mające na celu przejęcie odpowiedzialności za własne zdrowie przez pacjenta czy podopiecznego są głównym i najważniejszym zadaniem pracowników ochrony zdrowia. Stwierdzono, że zapobieganie oraz stosowa nie właściwego pięcioletniego leczenia jest szansą na zmniejszenie częstotliwości złamań bliższego odcinka kości udowej o połowę. Zarówno w Polsce, jak i innych krajach, wiele osób z dokonanymi złamaniami niskoenergetycznymi nie jest objętych dalszym postępowaniem diagnostycznym i leczeniem farmakologicznym osteoporozy. Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy (IOF) podjęła międzynarodową kampanię mającą na celu stworzenie systemu „wyłapywania” złamań i monitorowania losów pacjentów. Należy podjąć starania aby kampania „Capture the fracture” dotarła do zakładów służby zdrowia trudniących się leczeniem złamań, w których zadaniem koordynatora będzie wyodrębnienie pacjentów ze zła maniami osteoporotycznymi, zgłaszanie ich centralne go rejestru i kierowanie ich do poradni zajmujących się diagnostyką i leczeniem osteoporozy. (Mariola Janiszewska, Teresa Kulik, Małgorzata Dziedzic, Dorota Żołnierczuk-Kieliszek, Agnieszka Barańska - UM - Lublin )