Wygląda na to, że jeszcze wiele mają do odkrycia ale wygląda to obiecująco ! :)

Badania epidemiologiczne prowadzone w ciągu ostatniego dziesięciolecia pozwoliły na udowodnienie faktu, że przewlekła choroba nerek (PChN) jest problemem nie tylko medycznym, ale wręcz społecznym. Stało się to możliwe także dzięki wprowadzeniu do powszechnej praktyki wspólnej klasyfikacji PChN zaproponowanej przez nefrologów amerykańskich (grupa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [KDOQI]), a następnie po drobnych modyfikacjach przyjętych przez międzynarodową społeczność nefrologiczną . Dzięki temu uzyskano rodzaj wspólnego języka kliniczno-epidemiologicznego, co znakomicie zwiększyło wiarygodność kolejnych badań o charakterze epidemiologicznym. Dzisiaj wiadomo, że PChN w różnym stadium rozwoju dotyczy ponad 10% populacji, natomiast u pacjentów zaliczanych do grup ryzyka częstość występowania schorzenia dotyczy 30–50%. Na dodatek społeczny wymiar PChN powiększa fakt stałego narastania grupy osób z V stadium rozwoju tego stanu chorobowego, wymagającym leczenia nerkozastępczego. Środowisko nefrologiczne w krajach rozwiniętych cieszy się ogromnie z możliwości zastosowania tego sposobu leczenia u każdego pacjenta wymagającego takiej terapii. Prowadzi to jednak wprost do zjawiska powiększenia (magnification) problemów i kosztów związanych z takim stanem rzeczy. Dla przykładu można przytoczyć, że w początkach dializoterapii zakładano, że w Stanach Zjednoczonych dializowanych będzie docelowo około 40 tysięcy pacjentów w średnim wieku (ok. 40. rż.). Obecnie w Stanach Zjednoczonych leczy się powtarzanymi dializami ponad 400 tysięcy pacjentów, a średnia ich wieku przekracza 60. rok życia, natomiast prognozy wskazują, że już w latach 20. obecnego stulecia liczba dializowanych przekroczy 600 tysięcy osób. Już obecnie stanowi to dla systemu ochrony zdrowia poważny problem ekonomiczny, a dotyczy jednego z najbogatszych krajów świata. Rodzi się zatem pytanie, czy można znaleźć sposób na zahamowanie dopływu coraz to nowych pacjentów do terapii nerkozastepczej. Jedynym rozsądnym rozwiązaniem tej kwestii jest wczesna diagnostyka i identyfikacja chorych z PChN oraz konsekwentne stosowanie kompleksowej nerkoprotekcji. O celowości takiego postępowania świadczą ukazujące się doniesienia dotyczące pacjentów z nefropatią cukrzycową, wśród których w Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych obserwuje się tendencję do zmniejszania liczby chorych wymagających leczenia nerkozastępczego. Jednocześnie fakt ten wiąże się z coraz lepszym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy oraz coraz powszechniejszym obejmowaniem tych pacjentów opieką zarówno diabetologa, jak i nefrologa . Jak wynika z powyższych rozważań, ogromnie istotne są zatem działania, które można określić mianem diagnostyki populacyjnej. Dopiero po wyodrębnieniu subpopulacji osób, u których rozpoznać należy istnienie PChN, przychodzi czas na diagnostykę szczegółową. Jest on podstawą programów wczesnego wykrywania PChN, które nabrały w chwili obecnej rangi programów narodowych, tak jak w Wielkiej Brytanii czy Włoszech. Istnieją takie programy wspierane przez Narodowe Instytuty Zdrowia czy podstawowe firmy ubezpieczeniowe (np. Medicover) w Stanach Zjednoczonych. Próby zainteresowania opracowaniem podobnego programu zarówno Ministerstwa Zdrowia, jak i Narodowego Funduszu Zdrowia w naszym kraju nie znajdują jak dotąd zrozumienia ze strony tych podstawowych instytucji, od których powinna zależeć polityka zdrowotna. Natomiast intensywnie prowadzona jest przez całe środowisko nefrologiczne działalność edukacyjna. Dotyczy ona zarówno środowiska medycznego, jak też szeroko pojętego społeczeństwa. Bowiem dobrze wyedukowany pacjent może sam stwierdzić swoją przynależność do grupy zagrożonej rozwojem PChN i dążyć do wykonania badań przesiewowych. Jednocześnie dobrze uświadomiony o częstym występowaniu PChN lekarz (specjalista medycyny rodzinnej, internista, hipertensjolog, kardiolog czy nawet urolog) powinien dążyć do wykonania prostych badań przesiewowych, które są tanie i powszechnie dostępne. Na dodatek już niemal w całym kraju w liczących się laboratoriach wprowadzono obyczaj automatycznego wyliczania i podawania wyniku eGFR. Mimo to istnieje potrzeba zidentyfikowania grupy osób w różnych stadiach PChN i wymagających bardziej szczegółowej diagnostyki, która pozwoli rozpoznać podstawowe schorzenie — przyczynę rozwoju tego zespołu chorobowego. Należy pamiętać, że badania mające na celu wykazanie cech uszkodzenia nerek (albuminuria, badanie ogólne moczu) lub też stopnia upośledzenia funkcji wydalniczej nerek (ocena stężenia eGFR) powinny być bezwzględnie wykonywane raz do roku u każdej osoby znajdującej się w grupie ryzyka rozwoju PChN. Trzeci etap diagnostyki PChN ma na celu określenie schorzenia, które stało się przyczyną czynnościowego i/lub organicznego uszkodzenia nerek. Najczęściej prowadzi go lekarz rodzinny, ale może być to także zadanie przypadające każdemu lekarzowi innych, wymienionych już wyżej, specjalności. Dotyczy to szczególnie czynności wymienionych w pierwszym punkcie tego etapu.. Stosunkowo prosta jest sprawa postawienia wstępnego rozpoznania, gdy lekarz ma do czynienia z dość charakterystycznym zespołem chorobowym, takim jak choćby zespół nerczycowy czy zakażenie układu moczowego. Trzeba jednak pamiętać, że zdecydowana większość chorób nerek przebiega bardzo podstępnie i cechuje się jedynie występowaniem bezobjawowych zmian w moczu. Stąd nic dziwnego, że większość opracowań, które zostaną przedstawione w programie „Nefrologia w pigułce — proste odpowiedzi na trudne pytania”, dotyczy szczegółowego omówienia takich zjawisk, jak: białkomocz, leukocyturia czy też krwiomocz. Do tego dochodzi omówienie dwóch zespołów pojawiających się często skrycie i długo niespostrzeżonych ani przez pacjenta czy jego rodzinę, ani przez lekarza (nadciśnienie tętnicze, upośledzenie funkcji nerek). Po postawieniu wstępnego rozpoznania należy przystąpić do oceny czynności nerek oraz stanu zaawansowania zmian humoralnych i narządowych. Pomocne w wypełnieniu tego zadania są proste badania laboratoryjne (kreatynina, ocena stężenia eGFR, stężenie podstawowych elektrolitów oraz gazometria). Natomiast badaniem obrazowym niezwykle pomocnym w określeniu wielkości nerek, szerokości warstwy korowej, a także mogącym ukazać obecność wielu nieprawidłowości w tym narządzie jest ultrasonografia. Bezwzględnym warunkiem istotnej przydatności i wartości badania USG jest zasada, że musi być ono wykonywane przez doświadczonego w tym zakresie spe cjalistę. Ten etap diagnostyki jest decydujący dla jej dalszego toku, ponieważ zależnie od stopnia uszkodzenia nerek i upośledzenia ich czynności podejmuje się decyzję, czy prowadzić dalej szczegółową diagnostykę, czy nie. Jeśli bowiem pacjent znajduje się na przykład w IV lub V stadium PChN to dążenie do postawienia ostatecznego rozpoznania choroby nerek mija się z celem i może stanowić element swoistego furor diagnosticus. Często w tym etapie choroby wykonanie badań, na przykład biopsji nerki, jest niemożliwe, a na dodatek z góry można założyć, że ich wynik będzie niediagnostyczny. Wynika z tego, jaką wagę powinno się przykładać do postawienia odpowiednio wcześnie właściwego rozpoznania. Warto bowiem podkreślić, że skuteczne leczenie choroby podstawowej jest jednym z najważniejszych elementów nefroprotekcji. Nie oznacza to oczywiście, że lekarze innych specjalności wywodzących się z interny nie byliby często w stanie postawić prawidłowego rozpoznania. Jednak ważne jest doświadczenie oraz możliwości przeprowadzenia niektórych procedur diagnostycznych, które są przez system zdrowotny, a właściwie przez płatnika, przypisane nefrologom. Tak czy inaczej, każdy pacjent z PChN powinien trafić do konsultacji nefrologicznej, szczególnie w III–V stadium tego zespołu chorobowego. Podsumowując, należy podkreślić, że PChN stanowi poważny problem epidemiologiczny i społeczny . W większości przy padków schorzenia prowadzące do tego zespołu chorobowego przebiegają skrycie, skąpoobjawowo. Dlatego konieczne są wysiłki zmierzające do uświadomienia owych faktów zarówno środowisku medycznemu, jak i społeczeństwu, co powinno wpłynąć na odpowiednio wczesne przeprowadzenie diagnostyki zarówno w skali populacyjnej, jak też szczegółowej dotyczącej indywidualnych pacjentów. ( publikacja: p Bolesław Rutkowski)