Moim zdaniem to dobrze, że w naszym kraju przybywa miejsc, w których istnieje możliwość wykonywania badań przesiewowych na przykład pod kątem nowotworów. Z wielu raportów wynika, że ich liczba wraz z upływem lat prawdopodobnie będzie stopniowo wzrastać. Mając taką wiedzę z pewnością będzie można im zapobiec lub chociaż zredukować ryzyko ich wystąpienia. W walce z nowotworami ważne są również systematycznie wykonywane badania przesiewowe. Co ważne należy podejmować działania, które sprawią, że czas oczekiwania na tego typu wizytę będą dużo krótsze niż obecnie, co z punktu widzenia pacjenta jest bardzo istotne.

Rak jelita grubego jest coraz częściej diagnozowanym nowotworem, który jest w dużym stopniu powiązany ze stylem życia jaki prowadzimy. Wydaje mi się, że jest to wystarczający znak, że powinno wprowadzić się w swoim codziennym trybie jakieś modyfikacje, które pozwolą uchronić przed jego rozwoje. Jak czytamy w artykule, przekazywana jest spora liczba pieniędzy z Narodowego Funduszu Zdrowia, a w przyszłym roku będzie to ogromny zastrzyk finansowy, który miejmy nadzieję, że sporo zmieni w kwestii udzielanych świadczeń. Miejmy nadzieję, że z roku na rok sytuacja będzie się poprawiać, szczególnie jeżeli chodzi o zapobieganie i badania przesiewowe.

Przez wdrażanie innowacji w ochronie zdrowia rozumie się najczęściej proces odkrywania, oceniania pod względem skuteczności i bezpieczeństwa oraz udostępniania chorym udoskonalonej lub całkowicie nowej technologii medycznej. Proces ten powinien prowadzić do oferowania chorym dodatkowej, istotnej klinicznie korzyści zdrowotnej wynikającej z poprawy skuteczności i bezpieczeństwa leczenia oraz poprawy jakości życia. Obiektywizację większości badań nad nowymi metodami leczenia przeciwnowotworowego zapewnia obecnie ocena jakości życia i wskaźników przeżycia chorych, czyli czynników o szczególnym znaczeniu w przebiegu zaawansowanych nowotworów. Jednak złożoność oceny i mnogość metod, którymi jest prowadzona, często utrudnia przeprowadzenie prostego porównania wyników z dotychczas stosowanym standardem postępowania i podjęcie jednoznacznej decyzji, w szczególności w sytuacji braku badań porównujących bezpośrednio właściwe opcje terapeutyczne. Pogłębiający się dysonans między postępem medycyny a możliwościami finansowymi płatnika publicznego spowodował zaostrzenie kryteriów administracyjnych dla oceny technologii medycznych i procesu ustalania ceny, po której nowa technologia mogłaby być refundowana. To z kolei, a także starzenie się społeczeństwa mogą przyczyniać się do wydłużenia czasu oczekiwania chorych na realną dostępność do nowej metody leczenia, co ma szczególne znaczenie w przypadku raka jelita grubego — nowotworu o największej dynamice wzrostu zachorowalności. Rokowanie chorych z rozpoznaniem raka jelita grubego wolno, ale systematycznie poprawia się w ciągu ostatnich lat w wielu krajach. Względne 5-letnie przeżycie osiąga prawie 65% chorych w krajach o wysokich dochodach, takich jak Australia, Kanada, Stany Zjednoczone i kilku krajach europejskich, ale mniej niż 50% chorych osiąga je w krajach o niskich dochodach . Względne przeżycie obniża się z wiekiem, w młodym wieku jest nieznacznie wyższe dla kobiet niż dla mężczyzn. Stopień zaawansowania choroby w chwili postawienia rozpoznania jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym. W Polsce wśród pacjentów, u których zdiagnozowano raka jelita grubego w latach 2000–2002, 1-roczne wskaźniki przeżyć wynosiły 70,1% u mężczyzn i 68,6% u kobiet. W latach 2003–2005 wskaźnik przeżyć 1-rocznych uległ nieznacznej poprawie: wśród mężczyzn do 72,4%, wśród kobiet do 70,8%. Natomiast przeżycia 5-letnie wśród pacjentów z nowotworami jelita grubego w ciągu pierwszej dekady XXI wieku wzrosły: u mężczyzn z 43,3% do 47,6%, natomiast u kobiet z 44,1% do 49,1%. Profilaktyka chorób nowotworowych ma fundamentalne znaczenie w ochronie zdrowia. Zapobieganie nowotworom złośliwym obejmuje wszystkie działania, które mają na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka. Jest to zarówno styl życia społeczeństwa, jak i prozdrowotna modyfikacja dnia codziennego. Poprawa świadomości ludzi na temat wpływu ich stylu życia na ryzyko rozwoju raka to główne zadanie profilaktyki pierwotnej. Profilaktyka wtórna polega na wczesnym wykrywaniu nowotworu. Chorobę diagnozuje się stadium, w którym nowotwór nie daje jeszcze objawów i jest w znacznym stopniu wyleczalny. W przypadku raka jelita grubego nie istnieje pojedynczy czynnik ryzyka odpowiadający za większość przypadków raka jelita grubego. Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wzrasta z wiekiem. Nawet 90% diagnozowanych zachorowań odnotowuje się u pacjentów powyżej 50. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na okres po 60. roku życia. Grupę szczególnego ryzyka stanowią osoby, w rodzinie których rozpoznano wcześniej raka okrężnicy lub odbytnicy, z rodzinnym zespołem polipowatości lub dziedziczną gruczolakowatością niepolipowatą oraz z przewlekłą zapalną chorobą jelita grubego. Do pozostałych czynników ryzyka zalicza się: palenie tytoniu, nadwagę lub otyłość, spożywanie w nadmiernych ilościach tłuszczów i alkoholu, brak regularnej aktywności fizycznej, dietę bogatą w czerwone i przetworzone mięso (wysoka zawartość związków N-nitrozowych) oraz ubogą w błonnik, cukrzycę. Istnieją dowody naukowe wskazujące na wpływ infekcji Helicobacter pylori oraz Fusobacterium spp., na wzrost ryzyka zachorowania na raka jelita grubego. Polska jest krajem, w którym na poziom umieralności z powodu nowotworów złośliwych wpływają głównie dwa zjawiska: wielkość ekspozycji na czynniki ryzyka oraz opóźnienie w stosunku do innych krajów europejskich we wprowadzaniu populacyjnych programów wczesnej diagnostyki i leczenia nowotworów, a także ich niska skuteczność populacyjna, wynikająca z ograniczonego uczestnictwa grup, do których są skierowane. Badania eksperymentalne oraz obserwacje retrospektywne wskazują na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jelita grubego dzięki stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Popularny kwas acetylosalicylowy (ASA, acetylsalicylic acid) regularnie stosowany po rozpoznaniu raka jelita grubego zmniejsza umieralność całkowitą oraz spowodowaną tym nowotworem. Wykrycie mutacji PIK3CA w tkankach raka może w przyszłości posłużyć jako czynnik ułatwiający kwalifikację chorych do profilaktycznego lub uzupełniającego stosowania ASA. Jednak przewlekłe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) wiąże się z ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego, a w przypadku koksybów — również poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Na podstawie dostępnej wiedzy nie można obecnie zalecać rutynowego stosowania NLPZ w profilaktyce raka jelita grubego. Rozwój biologii molekularnej stwarza jednak nadzieję na wyselekcjonowanie w przyszłości grupy pacjentów, która dzięki takiej profilaktyce będzie osiągała znaczące korzyści zdrowotne. Badaniem, które powinno być elementem wstępnej diagnostyki nowotworów dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jest badanie proktologiczne (per rectum). W przypadku dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta obowiązek przeprowadzenia takiego badania należy również do lekarza rodzinnego. Badanie per rectum nie jest badaniem przesiewowym, ale powinno być wykonane przez każdego lekarza, w sytuacji gdy występują objawy mogące wiązać się z rakiem jelita grubego. Zbyt rzadkie przeprowadzanie badania proktologicznego w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej może istotnie opóźniać prawidłowe postawienie diagnozy. Dla raka jelita grubego uznanym standardem postępowania diagnostycznego jest badanie kolonoskopowe z pobraniem wycinków błony śluzowej jelita grubego. Wycinki poddane są następnie badaniu histopatologicznemu, na podstawie którego możliwe jest postawienie ostatecznego rozpoznania. Brak przekonujących dowodów na skuteczność testu na krew utajoną w rozpoznawaniu raka jelita grubego. Test taki może być przeprowadzany jako pierwszy test przesiewowy, ale nie decyduje o rozpoznaniu choroby. W przypadku dwóch dodatnich testów na krew utajoną pacjent powinien zostać poddany kolonoskopii wraz z dodatkowymi badaniami diagnostycznymi. Rak jelita grubego rozwija się ze zmian łagodnych, tak zwanych polipów. Taka przemiana trwa najczęściej kilkanaście lat. Dlatego też chory poddany badaniu i usunięciu polipów odpowiednio wcześnie może zapobiec rozwojowi raka. Badania przesiewowe stanowią zasadniczą metodę profilaktyki pierwotnej i wtórnej raka jelita grubego — ich celem jest wykrywanie i leczenie gruczolaków oraz wykrycie raka we wczesnych stadiach poddających się leczeniu. Wskazania do badania przesiewowego stanowią wiek > 50. roku życia u osoby bez obciążającego wywiadu rodzinnego oraz obciążający wywiad rodzinny. W związku z faktem, że ani polipy, ani rak we wczesnym stadium zazwyczaj nie wywołują objawów, wykonanie profilaktycznej kolonoskopii i odnalezienie oraz usunięcie bezobjawowych jeszcze zmian jest dla chorego kluczowe. Takie postępowanie pozwala zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka jelita grubego nawet o 60–90%. Potrzeba upowszechnienia wczesnej diagnostyki raka jelita grubego w Polsce wymaga również podkreślenia istotnej roli dostępności chorego do onkologicznej diagnostyki genetycznej, w ramach której możliwe jest oznaczanie biomarkerów odpowiedzi na leczenie. Ich znajomość ma kluczowe znaczenie w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych, uwzględniających dopasowanie leku celowanego do profilu genetycznego chorego. Wszelkie bariery w dostępności do tego rodzaju świadczeń obniżają efektywność terapii i generują dodatkowe koszty dla systemu ochrony zdrowia. Dynamicznie rosnące w ostatnich latach koszty postępu w onkologii spowodowały, że wdrażaniu nowych terapii w Polsce towarzyszyły działania administracyjne wzmacniające rolę programów lekowych. Działania te umożliwiły udostępnianie innowacyjnych terapii chorym pod warunkiem spełnienia szeregu restrykcyjnych kryteriów klinicznych. Cetuksymab i panitumumab to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko EGFR. Oba leki uzyskały niedawno rejestrację w leczeniu I linii rozsianego raka jelita grubego, co oznacza możliwość zastosowania ich u chorych na znacznie wcześniejszym etapie zaawansowania choroby niż dotychczas. Obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) finansuje oba leki wyłącznie dla chorych w zaawansowanym stadium raka chemioopornego (po niepowodzeniu leczenia pierwszej i drugiej linii z udziałem fluoropirymidyn, oksaliplatyny oraz irynotekanu). Leczenie raka jelita grubego bewacyzumabem w skojarzeniu z chemioterapią według schematu FOLFOX w II linii po niepowodzeniu leczenia opartego na fluorouracylu i irynotekanie jest finansowane obecnie przez NFZ. Płatnik publiczny nie finansuje leczenia pierwszej linii z zastosowaniem bewacyzumabu. Polskie zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych wskazują na kontrowersje odnośnie do wartości bewacyzumabu w I linii leczenia, podkreślając częste istotne objawy niepożądane (np. zwiększone ryzyko krwawień, zwyżki ciśnienia tętniczego, białkomocz, udary mózgu). Jednocześnie liczne zalecenia zagranicznych towarzystw naukowych uwzględniają stosowanie bewacyzumabu w I linii leczenia. Aflibercept został warunkowo zarekomendowany w 2014 roku przez Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) do finansowania ze środków publicznych w leczeniu II linii rozsianego raka jelita, ale nie jest obecnie finansowany przez NFZ. Refundacja regorafenibu została uznana przez AOTM za niezasadną w związku z oferowanym przez lek nieznacznym wydłużeniem przeżycia chorych, u których standardowe metody leczenia się nie powiodły, oraz wysokim ryzykiem występowania działań niepożądanych mogących obniżać jakość życia. Rosnące koszty leczenia są szczególnie wysokie w onkologii, przez co wdrażanie innowacyjnych metod terapii w tym obszarze ochrony zdrowia jest procesem wymagającym szczególnego podejścia, uwzględniającego kliniczne, ekonomiczne, a także społeczne aspekty. Leki przeciwnowotworowe stanowią stale rosnącą część budżetów przeznaczanych na publiczną ochronę zdrowia. Trwający w ostatnich kilku latach kryzys ekonomiczny istotnie ograniczył możliwości finansowe płatnika publicznego, co — w obliczu rosnącego trendu w zakresie liczby rejestrowanych nowych technologii medycznych oraz niepokojących prognoz epidemiologicznych — zmusza do usprawnienia funkcjonujących mechanizmów systemowych i poszukiwania nowych rozwiązań optymalizujących alokację środków w publicznym systemie ochrony zdrowia. Wprowadzone ustawą z 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych rozwiązania prawne umożliwiły poprawę efektywności kosztowej wielu innowacyjnych produktów leczniczych dzięki zastosowaniu różnych instrumentów dzielenia ryzyka. Jednak nie wszystkie wprowadzone ustawą rozwiązania są wykorzystywane przez płatnika publicznego. Instrumenty dzielenia ryzyka uwzględniające ocenę efektów leczenia w praktyce nie są w ogóle stosowane. Wykorzystanie takich mechanizmów wsparte utworzeniem przez płatnika rejestru „monitorującego” istotne dane kliniczne umożliwiłoby ocenę rzeczywistej skuteczności leków w populacji polskiej i poprawę dostępności chorych do innowacyjnych terapii z jednoczesną kontrolą wydatków płatnika. Według porównania wysokości kosztów świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem nowotworów jelita grubego na osobę w poszczególnych krajach Unii Europejskiej Polska plasuje się wśród krajów o najniższych wydatkach. Biorąc pod uwagę dane skorygowane o różnice cen w krajach Unii Europejskiej metodą parytetu siły nabywczej (PPP, purchasing power parity), nakłady te kształtują się nieco poniżej średniej europejskiej. Nowotwory jelita grubego w Polsce charakteryzują się bardzo dużym wzrostem zachorowalności. Jakkolwiek wzrost wartości wskaźników zachorowalności może wynikać poniekąd z systematycznej poprawy wykrywalności i wzrostu świadomości społecznej w zakresie potrzeby wykonywania badań endoskopowych w przypadku istnienia czynników ryzyka, o tyle starzenie się społeczeństwa, cywilizacyjne nawyki żywieniowe i coraz bardziej przetworzona i schemizowana żywność odgrywają rosnącą rolę w epidemiologii tego rodzaju nowotworów. Kluczowe znaczenie dla obniżenia zachorowalności i poprawy wskaźników przeżycia u chorych z nowotworami jelita grubego w najbliższej przyszłości będą miały: rozwój profilaktyki pierwotnej i wtórnej, rozpoznawanie nowotworu na wczesnym etapie choroby oraz dostępność chorych do nowych, skutecznych metod leczenia. Technologie medyczne wykorzystywane w leczeniu raka jelita grubego charakteryzują się dynamicznym postępem technicznym. Jednym ze wskaźników tego postępu może być rosnąca liczba innowacyjnych produktów leczniczych rejestrowanych w tym wskazaniu przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) oraz Europejską Agencję Leków (EMA, European Medicines Agency). Niektóre z nich (regorafenib, aflibercept) w związku z obiecującymi wynikami badań rejestrowane były w trybie przyspieszonym (fast track procedure, priority review). Jednak największy postęp dokonał się w zakresie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko EGFR, dla których zidentyfikowano genetyczne czynniki predykcyjne, umożliwiając jednocześnie wyselekcjonowanie chorych, którzy uzyskają największe korzyści z leczenia. Nowe dowody naukowe wskazują na zasadność stosowania takiego leczenia u części chorych już w pierwszej linii terapii (chorzy z przerzutowym rakiem jelita grubego wcześniej nieleczeni systemowo), w której średnia poprawa OS wynosiła 6–10 miesięcy (w zależności od stosowanego w badaniu klinicznym schematu leczenia). Obserwacja dynamiki rozwoju leków ukierunkowanych na cele molekularne w ostatniej dekadzie pozwala przypuszczać, że na poprawę dostępu do innowacyjnych leków przeciwnowotworowych w najbliższej przyszłości kluczowy wpływ będzie miało również zidentyfikowanie nowych czynników predykcyjnych i upowszechnienie się badań genetycznych stosowanych podczas kwalifikacji do leczenia. Zasadniczym warunkiem będzie jednak finansowanie przez płatnika oznaczeń molekularnych i genetycznych, które pokryje realny koszt ponoszony przez świadczeniodawcę. Precyzyjna selekcja chorych do wysokokosztowych terapii będzie stanowiła istotną determinantę ich efektywności klinicznej i kosztowej. Pod wpływem nowych odkryć w zakresie farmakologii, farmakogenetyki i biologii molekularnej zmieniają się standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, a wraz z nimi oczekiwania i wymagania chorych oraz ich rodzin. Prawdopodobnie już w najbliższych kilku latach nowe informacje uzyskane dzięki toczącym się dziś badaniom klinicznym pozwolą na dalszą poprawę wyników leczenia chorych na zaawansowanego raka jelita grubego. ( publikacja: p. Rafał Zyśk i wsp.)